“铭扬洲178”轮沉没事故调查报告
发表于 2015-10-10 16:35
1
2005年12月21日2038时许,浙江省温岭市铭扬海运有限
公司所经营的“铭扬洲178”轮在龙口港一号锚地锚泊避风期间
发生倾斜,该轮在起锚调整锚位过程中,因船舶倾覆而沉没在
37°39′.18N 、120°13′.6E处。船上14名船员中有1人获
救、13人失踪。
该轮是一条具有双层底和边舱的散货运输船。
(一)船舶资料。
船舶种类:散货船 船籍港:台州
总长:88.00米 船长:81.70米
满载水线长:84.20米 船宽:13.20米
型深:6.20米 空载吃水:2.86米
满载吃水:5.00米 满载排水量:4496.20吨
总吨:1994 净吨:1116
空载排水量:907.10吨 参考载货量:3418吨
航区:近海及内河 A,B级 营运航区:A1+A2
船体材料:钢质 甲板材料:钢质
甲板层数:1 货舱数量:2 2舵数量:1 主操舵装置形式:电动液压
主机类型:柴油机 主机功率:735.00千瓦
货舱盖型式:钢质箱形加帆布
建成日期:2005年9月12日
造船厂:台州市宏冠造船有限公司邵家渡分公司
船舶所有人:浙江省温岭市石塘镇新东村村民
船舶经营人:温岭市铭扬海运有限公司
(二)救生设备配备。
该轮右舷配备一艘机动救生艇(定员17人,重力倒臂式艇
降落装置);
左舷配备一个气胀式救生筏(定员15人);
配备救生衣14件(船舶证书记载),每个船员房间1件,
救生艇内2件,其他救生衣分别存放在驾驶台和机舱内。
(三)船舶设计与检验发证。
该轮由台州市振兴船舶设计研究所设计,图号为ZXS4967,
经浙江省船舶检验局审查批准。2004年12月7日-2005年9月
12日,该轮在台州市宏冠造船有限公司邵家渡分公司建造。
2004年11月26日台州市船舶检验处受理检验,并按规定
要求实施了现场检验、倾斜试验、系泊试验和航行试验等相关
试验,结果符合建造检验要求。
该轮于2005年9月13日通过浙江省船舶检验局台州检验
处的检验,并依法取得船舶证书且法定船舶证书齐全有效。 3(四)船舶管理情况。
温岭市铭扬海运有限公司(以下简称铭扬公司)是该轮的
托管公司。2005年9月20日,该轮所有人与铭扬公司签订了船
舶委托经营管理合同,合同约定由铭扬公司负责船舶的经营和
安全管理、按照规定配备船员、办理船舶保险、船员人身保险、
船舶污染险、建立管理台帐等。但经调查,该轮的货物运输和
船员调配工作实际由船舶所有人负责,其他岸基船舶安全管理
按照合同约定由铭扬公司负责。
该轮的船舶安全管理由该轮船长负责,2005年9月25日,
铭扬公司与船长签订了船舶安全管理责任书。
(五)船舶配员情况。
经调查,2005年12月13日,该轮离汕头市揭阳港时隐瞒
了3名无有效船员证件人员在船工作的事实,3名瞒报人员于
12月8日在浙江省温岭市石塘港锚地私自登船工作,铭扬公司
不了解此事。随后,该轮在进出揭阳港、龙口港时继续向海事
管理部门瞒报,而实际在船人数是14人。
根据该轮离汕头揭阳港的《船舶出港签证报告单》,船舶配
员11名,符合该轮最低配员要求。
(六)货物情况和船舶稳性。
1、装货数量。
经调查,该轮在《船舶进/出港签证报告单》中申报实载陶
土数量3000吨;经过计算证明:该轮在汕头市揭阳港的载货量 4应该为3147吨。
2、陶土含水量和装载情况。
该轮本航次从汕头揭阳港装载散装陶土3147吨,所装载陶
土由汽车运到揭阳港南河码头露天堆放,装船时陶土含水量不
详(经过调查没有证据能够表明该轮所载陶土的实际含水量)。
船舶装货作业时,使用抓斗从码头向货舱内装货,货舱内
陶土平均堆装高度在2.5-3米之间(半舱),没有证据表明该轮
已经按照《固体散货安全操作规则》要求,对载运的散装陶土
进行过有效平舱处理。
3、船舶稳性情况。
由于该轮除1名普通船员陈某某生还外,其他船上人员在
船舶倾覆事故中失踪,该轮的航海日志、轮机日志和相关工作
记录也随船沉没而灭失。因此,该轮沉没时船上实载燃油数量、
种类和淡水存量、装载位置等数据无从查证,无法准确计算该
轮沉没时的船舶稳性,只能根据该轮船舶稳性报告书所列数据
(船舶满载到港GM值1.291)推断:该轮抵达山东龙口港时,
GM值应该在0.15-1.291之间,船舶稳性符合规范要求。
(一)船舶所有人。
该轮属个体集资建造船舶,最大股东是浙江省温岭市石塘
镇新东村村民。
(二)铭扬海运有限公司。 5铭扬海运有限公司是***股份制企业(共有6个股东,最
大股东占90%股份)。该公司于2003年3月15日经交通部交水
发〔2002〕296号文批准组建,经营国内沿海及长江中下游普通
货船运输。现经营船舶57艘,其中自有船舶3艘(“铭扬洲”,
“铭扬洲9”,“铭扬洲106”),共有运力94396载重吨,该公司
于2005年4月通过年度验审。
铭扬公司没有建立安全管理体系,有一些相关的安全管理
制度和管理文件,安全管理组织机构基本健全。尽管有记录显
示公司对船舶安全管理工作有布置、有检查、有要求,但是没
有证据表明这些管理措施确实得到了有效贯彻落实。
损失情况:船、货全损,13人失踪。
该轮倾覆沉没事故发生当天相关气象台站预报及海上实测
风力情况如下:
龙口气象台21日预报:北到西北风8-9级,阵风10级;
烟台气象台21日预报:北到西北风8-9级,大到巨浪、大
到巨涌;
参与海上救助船舶船长证实:当日海上风力8—9级,阵风
10级,海上浪高4—5米,海水温度零下7-8度;
以下叙述的事故经过基于该轮获救船员陈某某对调查组所 6做的事实陈述。
2005年12月13日1100时,该轮由汕头市揭阳港开航,目
的港山东省莱州港,载陶土3147吨。前吃水4.8米,后吃水5.0
米(淡水)。
“铭扬洲178”载运的陶土
15日2300时,该轮中途曾在温岭石塘港锚地短暂停留(有
时为了更换船员或让船员回家休息一段时间,有时为了上伙食,
该轮经常在石塘港抛锚),停留期间没有进行货物装卸,或替换
船员,16日1500时该轮续航北上。 720日,天气预报21日有大风,该轮船长担心船舶在卸货港
(山东省莱州港)找不到合适的避风位置。因此,临时决定到
龙口港锚地避风。
20日1130时许,该轮在龙口港一号锚地抛锚,并向龙口海
事处报告。左锚4节入水,锚位:37°39′.1N 、120°13′.0E。
21日0720时许,海上西北风,风力较大,甲板上浪结冰,
舱盖偶尔上浪。船长与陈某某到驾驶台接班时发现船舶走锚,
船长派人到船艏加抛右锚5.5节入水后,船舶仍轻微走锚。于
是,船长决定起锚并重新抛锚,大约0820时,船舶重新抛双锚
6节入水,锚位37°39′.1N 、120°13′.0E。
1100时许,该轮又走锚,船长开始使用车、舵和双锚联合
抗风,1400时,船舶不再走锚。
1930时,陈某某到驾驶台时,船舶出现左横倾。当时驾驶
台里有船长、大副、水手长、水手、船东。
1945时许,船长通知机舱备车,船舶用车顶浪,以便避免
船舶横向受风浪。由于强海流的作用,船艏无法保持顶风浪状
态。船长命令起锚、拟移船到二号锚地重新抛锚。大副、陈某
某及另两名水手通过右舷甲板到船艏起锚。此时,船舶倾斜不
太严重。当两锚起到还剩2节时,船舶左倾加剧,主甲板不断
上浪,有时海浪直接冲上舱盖边缘。船长命令继续起锚,双锚
离底后,该轮右舷连续受到3个巨浪的袭击,船舶左倾进一步
加剧,左舷舷墙浸没水中。此时,大副通过高频电话呼叫船长 8没有回答,通信联系中断。陈某某遵照大副命令,从船舶右舷
(右舷一侧基本不上浪)跑到右舷主甲板通往生活区门边时,
有几名机舱人员(身穿救生衣)在那里,陈某某告诉他们说“锚
起妥”。此时,该轮的左舷主甲板已浸入水中。
陈某某匆忙回到自己房间(救生甲板左舷)穿救生衣,结
果发现自己的救生衣不见了(平时是存在的)。此时,海水已从
门缝缝隙灌入房间,他又回到主甲板右舷走廊处,看到船尾有2
名船员、还听到有人在救生甲板上,陈某某曾喊叫救生甲板上
的人扔个救生圈给他(有9名船员在救生甲板),但没有回应。
由于缺少救生衣保护,他不得不从主甲板处爬到救生甲板继续
寻找救生衣。最终,陈某某在救生艇内找到两件救生衣,在他
穿救生衣时,曾看到有两名船员在主甲板上被海浪卷走。
陈某某爬进已被海水托起的救生艇,取下艇上的救生圈套
在自己身上后不久,被大浪抛出救生艇,随后依靠绑在艇上的
救生圈浮索重新爬回救生艇。 9
“铭扬洲178”轮的救生艇
2250时,小艇随风漂流到龙口港防波提旁边并在浅水处搁
浅,陈某某自己离艇涉水走到岸边后,因得到当地居民及时救
助而获救。
12月21日2020时,龙口港务局值班调度员接到该轮通过
高频电话报告:船体左倾15度,申请船舶进港。值班调度员建
议该轮抢滩。
2032时,该轮向龙口海事处申请拖轮救助,龙口海事处立
即通知龙口港调度派拖轮到现场救助。
2038时,该轮最后向龙口海事处报告位置:37°39′.18N 、
120°13′.6E。随后便失去联系(此时救助拖轮未到达现场)。
山东海事局接到该轮险情事故发生后,及时启动海事应急
预案,通过烟台海上搜救中心协调派出专业救助船舶、港作拖
轮、锚泊船舶和渔船共计28艘船舶参与搜救落水人员。另外, 10还通过地方政府组织附近2个乡镇的600余人搜寻事发水域沿
岸。最终,1人获救、13人失踪。
12月22日,发现该轮翻扣沉没(部分船底露出水面)在山
东省龙口港一号锚地。
经调查,没有证据表明该轮船舶设备、结构和设计存在潜
在缺陷,或该轮倾覆沉没与船舶故障有关系的证据。因此,从
以下几方面分析事故因素和发生船舶沉没的可能原因。
(一)天气海况及海域环境恶劣是船舶沉没的客观原因。
当海上风向是西北风时,由于屺姆岛的狭角效应导致龙口
港一号锚地及附近水域比其他水域的风明显增大,实际风浪大
于预报值。当龙口港退潮海流与西北风方向相反时,在该水域
形成一个大浪区,致使锚泊船剧烈颠簸、摇摆,保持船艏顶风
浪状态非常困难。
经调查,事发当时正是退潮时,风向与流向相反,最大落
潮流速5节。因此在龙口港一号锚地水域形成一个大风浪区。
另外,龙口港外锚地属于软泥地质,一旦风向不定或船舶
偏荡较大经常引起走锚。所以冬季躲避强西北风时,一般不选
择此地避风。
(二)船舶剧烈摇摆,造成货物移位是船舶倾覆的直接原
因。
该轮船长未对船舶当时的天气海况和海域环境做出正确判 11断,对船舶起锚后面临的船舶倾覆危险认识不足,也未对货物
在过度横摇中容易发生移位的危险保持足够的警惕性。在当时
风大浪高的恶劣天气海况条件下,错误决定起锚移船到二号锚
地重新抛锚。当该轮锚离底后,由于船舶失去了锚的系留作用
而陷入受横风、横浪状态,造成船舶横摇加剧、货物移位,并
导致该轮在大风浪中倾覆沉没。
(三)船舶应急处理不及时,指挥不力是船舶沉没、人员
大量死亡失踪的重要原因。
该轮发生船舶倾斜并有紧迫沉没危险时,该轮船长没有果
断决定弃船,也未组织船员进行有效自救行动,船员在弃船过
程中慌乱无序,以至于船员未按照应急部署要求,释放和使用
救生艇或救生筏自救,而错误地选择跳海,或在慌乱中被海浪
卷走吞没。
(四)公司安全管理不力是事故发生的间接原因。
经调查,铭扬公司没有建立安全管理体系,仅有一些相关
的安全管理制度和管理文件。虽然铭扬公司的安全管理组织机
构基本健全,尽管也有记录显示公司对船舶安全管理工作有布
置、有检查、有要求,但是没有证据表明这些管理措施确实得
到了有效贯彻落实;也不能证明铭扬公司有能力对该轮提供有
效岸基安全管理支持。
另有证据表明:铭扬公司对船舶实施的主要管理工作是协
助船舶、船员办理一些相关证件,其他方面的安全管理流于形 12式,其应付检查作用大于实际管理作用。
基于上述理由:铭扬公司疏于对该轮的安全管理是导致事
故发生的间接原因。
(一)本起事故调查,反映出该轮船员紧急应变素质低,
在船舶面临倾覆沉没时,未能按照应急部署要求,实施有效自
救行动。该船上存在无证人员,并有瞒报违章行为。建议公司
加强对船员的再教育、再培训,严格公司内部检查、监督,确
实负起安全生产主体责任。
(二)托管公司对该轮的船舶安全管理流于形式,缺少有
效的船-岸报告制度,安全管理措施不落实,船舶安全管理混乱。
建议有关主管部门对铭扬公司的船舶管理能力、实际管理效果
和现有管理制度进行重新审核评估。
“铭扬洲178”轮沉没事故调查组
13 “铭扬洲178”船舶总布置图
证书名称 证书编号 有效期 发证日期
国籍证书 0705053001402010.9.21 2005.9.22
载重线证书 31328967 2010.9.11 2005.9.13
吨位证书 31328966 2005.9.13
防止油污证书 31328965 2010.9.11 2005.9.13
货船适航证书 31328618
最低配员证书 0705053001402010.9.21 2005.9.22
船舶签证簿 0500454 2005.9.22 14以下计算基于船舶稳性报告书和船舶离港水尺数:
船舶申报离港水尺(淡水):首4.8米 后5.0米 平均4.9
米。换算成海水平均水尺4.78米
该轮的满载时:平均水尺4.959米; TPC:10.6吨/厘米。
满载水尺与实际水尺之差=4.959-4.78=0.199米
估算实际载货量:
满载差值=TPC*0.199*100=211吨
实际载重=满载货量-差值=3418-211=3207吨
船舶常数与油水之和应在100-50吨之间(100%油水167,8
天消耗燃油约40吨、淡水10吨,准确数据已经灭失)。
最可能载货量=实际载重-船舶常数与油水之和=3207-
(100-50)=3107-3157吨
船舶离港申报数:3000吨
装货港磅单数:3147
参照上述估算,有理由相信:该轮在汕头市揭阳港的实际
装载陶土3147吨 15常见的陶土有两类,一类是含水量很少的干土(陶土照片
-1);另一类是含水量较高的泥巴状陶土,含水量可达30%左右
(陶土照片-2)。
16
评论 (0人参与)