2022 年 10 月 20 日约 0854 时，广西 WS 船务有限公司所属多用途船“新某顺”装载集装箱自佛山顺德驶往广西北海途中，茂名海域（概位：21°2＇9″N/111°8＇3″E）自沉，船上 13 名船员落水，其中 9 人获救，4 人死亡，按照《水上交通事故统计 办法》第六条的规定，构成较大等级水上交通事故。

本事故经过是调查组根据调查获取的相关事实，结合分析和判断，认定的事故发生过程。

2022 年 10 月 17 日 1154 时左右，“新某顺”轮从广东佛山顺德港载货离港，计划驶往广西北海铁山港。

10 月 17 日 1830 时，该轮在江门新会崖门口水域锚泊，计划等台风“纳沙”过后出港。

该轮锚泊后，大副发现该轮右倾约 1°，18 日上午检查发现 3 左压载舱差十公分未压满水，4 右压载舱有 20 公分水，船长下令将 3 左压载舱压满水并将 4 右压载舱水全部排空，完成压排水后，该轮恢复正浮状态。

19 日 1500 时，该轮起锚出港，继续驶往广西北海。

1900 时，该轮驶过珠海荷包岛，航速约 10 节。

2340 时，该轮驶过川山群岛，航速约 10 节，航向约 240°。

海面风力 8～9 级，风向东北偏东，涌高 3～4 米，方向自东向西，该轮横摇 7°～8°。

20 日 0330 时，大副上驾驶台接班，认为主机转速有点快，要求机舱将主机转速降到 360 至 370 转/分钟，航速降至 9 节左右。

约 0500 时该轮航经阳江海域，海面东北偏东风 7～8 级， 阵风 8～9 级，浪高约 3～4 米，货舱内突然“嘣”的一声响， 随之船舶向右倾 3°～4°，船长上驾驶台并令大副前往检查货舱情况。

由于船首部分上浪严重，无法查看一号货舱情况，大副带领值班水手刘某春检查二号货舱，发现 2 号货舱左侧第二列集装箱向右位移 30～60 公分，舱内未进水。

大副将舱内情况拍照，回到驾驶台向船长报告了情况。

约 0522 时，船长下令向右转向至约 295°，船舶由左舷受风浪变为右舷受风浪，改向后该轮右倾减小至 2°～3°。

约 0700 时，该轮航行至 20°57＇24"N/111°24＇14"E，航 速 8.5 节，航向约 295 度。

船长下机舱与轮机长商议打排压载水方案，计划通过调整平衡舱压载水，调平船舶。

轮机长检查发现平衡舱管路阀之前没用过，已锈死无法打开。

之后虽经活络可以打开，但轮机长不确定经该阀压载是否能进入平衡舱，因担心压载水误进入货舱或其他压载舱，建议船长压载其他压载舱调平。

0730 时，船长上驾驶台接班，安排大副休息。大副随后到餐厅完早餐回房间休息。

约 0800 时，船长令轮机长开阀往 4 左压载舱压载，并排出 3 右压载舱水，开始调整船舶浮态。

调整压载水过程中，该轮逐渐恢复正浮状态，随后渐渐向左倾斜。

船长发现船体逐渐向左倾斜，打电话通知机舱，船向左倾斜了，赶紧停止压载，排出 4 左压载舱水，向 3 右压载舱压水。

轮机长和机工赵某振停下手头工作准备按照船长指示启动排出 4 左压载舱水，向 3 右压载舱压水的操作，此时该轮左倾至约 4°～5°。

约 0850 时，货舱内突然“嘣”的一声，船体逐渐大幅向左倾斜至约 15-20°，其他未值班船员全部从生活区出去到甲板。

值班机工看到有水从机舱顶部落下，认为机舱进水了，立即叫轮机长逃生，随后轮机长和机工到生活区甲板准备逃生。

该轮迅速倾斜至约 45°，船长倒地滑到了左舷门口，水手林某义抓住了操舵盘站稳，认为船不能回正，马上就爬出去右舷外跳水，船长按下 DSC 求救信号后跳水逃生。

0854 时，该轮发出最后一个 AIS 信号。约 0900 时，该轮左倾约 90°沉没。

8 名船员落水后登上自动释放的救生筏，1 名船员抱住救助艇桨漂浮。

大副登上救生筏后看到船长趴在一 块木板上便抛了一个救生圈给船长，水手吴自兵漂在水面上已失去意识。

1.装载变形集装箱、系固不当，船长允许船舶带“病”出航。

该轮事故航次装载“涨肚”变形集装箱，靠近左右两舷的两列（即 03 列与 04 列）集装箱通过底锁放置在底槽上，内侧两列 （即 01 列与 02 列）集装箱与两舷的两列（即 03 列和 04 列）集装箱无法靠拢，不能使用桥锁固定相邻两列集装箱防止滑动移位，内侧两列集装箱存在移动导致船舶稳性不足甚至倾覆的隐患，大副未拒载货物或采取有效措施消除集装箱移位的安全隐患；

船长作为船舶的安全负责人，也未拒载货物或采取有效措施消除集装箱移位的安全隐患，明知集装箱存在移位安全隐患，且受台风 “纳沙”影响航经海域风浪较大，仍允许船舶带“病”出航。

2.舱内集装箱移位、船舶倾斜后应急处置不当。

该轮向右倾斜后，船舶改向右舷受风，右倾幅度减小，集装箱未再发生移动。

向右改向航行约 2.5 小时后，船长下令向左舷 4 号压载舱压水，右舷 3 号压载舱排水的方式调整船舶浮态，未考虑尽量减小自由液面和最大可能保证船舶贮备浮力；

未及时下令停止压排水，导致船舶从右倾变为左倾，不符合公司体系文件 《货物移动应急须知》中在航行中发生货物移动的操作要求①。

船舶左倾后，受风浪影响，该轮向左横摇时横倾角增大，航行过程中货舱内集装箱突然向左移位、倒塌，导致船舶左倾加剧，该轮失去稳性后迅速沉没。

3.航运公司对船舶的安全管理不到位。

广西 WS 船务有限公司安全管理体系中，集装箱运输安全须知要求绑扎完成后，大副负责按照系固手册要求逐个检查集装箱绑扎是否符合要求，但该轮实际未配备系固手册，公司对船舶装载资料审核不到位，船员缺少绑扎系固参考。

公司未跟踪了解“新 某顺”轮载货实际情况，不掌握该轮装载变形集装箱且未及时给予指导，安全管理缺位。

这是一起单船责任事故，船舶装载变形集装箱、系固不当，船长允许船舶带“病”出航，舱内集装箱移位、船舶倾斜后应急处置不当是事故发生的直接原因；

航运公司对船舶的安全管理不到位是事故发生的间接原因。

大副装货管理履职不到位，船长允许船舶带病出航、应急处置不当，船长和大副是事故直接责任人；

广西 WS 船务有限公司对船舶的安全管理不到位，对事故负有管理责任。

鉴于该船长在事故中死亡，建议免于追究其行政及刑事责任。

大副未尽到岗位职责，未做好集装箱积载系固工作，在该轮装载变形集装箱存在移动的安全隐患后，未拒载货物或采取有效措施消除安全隐患，违反了《海上交通安全 法》第六十一条的规定，最终造成 4 人死亡，涉嫌重大责任事故罪，建议事发地海事管理机构予以行政处罚，并移送海警部门调查处理。

“新某顺”轮机舱设备维护保养不到位、轮机长未尽到管理职责，不符合公司体系文件的要求，违反了《海上交通安全法》第四十二条的规定，建议事发地海事管理机构予以行政处罚。

“新某顺”轮载运集装箱未配备系固资料，不符合《法定规则》第 4 篇 6-1 章货物装运的相关要求，违反了《海上交通 安全法》第九条第一款 ⑨的规定，建议事发地海事管理机构予以行政处罚。

建议将广西 WS 船务有限公司涉嫌非法转让水路运输经营资格以及未依法落实安全生产主体责任的违法行为通报船籍港交通运输主管部门，由其予以调查处理。

建议船籍港海事管理机构对广西 WS 船务有限公司隐瞒真实情况、提供虚假材料办理所有权登记的违法行为进行行政处罚。 

广西 WS 船务有限公司存在的涉嫌船员劳务合同和培训记录等安全管理体系台账造假等问题，建议船籍港海事管理机构对该公司开展附加审核。

中国船级社宁德办事处在对“新某顺”轮实施船舶检验，准予该轮装载集装箱及一般干杂货，但该轮实际未按照《法 定规则》第 4 篇 6-1 章货物装运的规定，配备系固资料。

建议将上述问题通报中国船级社调查处理。

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