每个安全重要事件都应该进行彻底的分析，以确定所有的促成因素(图1)。分析的这一阶段应清楚地挖掘事故或事件如何和为什么发生，或事故或事件如何和为什么可能发生。进行这些小的调查的一个简单方法是使用“为什么/因为”分析。

从安全重要事件开始，问这个问题：如何或者为什么它发生了。当这样确定了一个因素或不安全状态时，调查人员必须再次询问这种状态或因素是如何产生的以及为什么产生。继续以这种方式重复，直到调查人员认为他已经找到了构成安全重要事件的根本原因。

有许多技术可以用来帮助调查人员确保在访谈中提出正确的问题，收集正确的证据，并以结构化的方式进行分析(包括上述问题)。其中包括S.H.E.L.模型的使用，我们在本模块的第三章中提到过，它特别有助于识别所涉及的各种要素之间的任何不匹配，人、环境、设备和程序。

随着分析的进展，可能会发现有待进一步研究的差异和领域。随着越来越多的证据被收集，事件的主要时间轴和或安全重要事件时间表应相应地修订。通过这种方式，调查一直进行至分析完成，并确定了支撑每个安全重要事件的安全问题或根本原因。

安全问题是通过考虑促成因素，以及任何其他确定的因素(即被评估为不安全但没有导致安全重大事件的状态)来制定的。有可能几个因素或其他因素组合成一个单一的安全问题。

例如，图1中确定的许多因素可以结合在一个与驾驶台团队管理不足有关的安全问题中。

图1 安全重要事件分析的提取

事件和因果关系图用于描绘调查，并特别指出发生了什么、如何和为什么发生。为了实现确保事故不再发生的调查，把调查过程留在那儿显然是不够的。调查结果需要进一步分析，以确定最有用的建议，然后调查报告需要出版和分发。只有这样，调查人员才能提出最后的问题，即我们能做些什么来阻止它再次发生？这才是需要回答的问题。

建议的特点：

❖ 修复失效的防御或安全屏障，或建立一个新的

❖ 源于调查报告中的推理

❖ 切实可行的实施和监督

❖ 具有实际和合理的益处(相对于成本)

❖ 应该呈现出一种平衡反应

❖ 书写仔细，没有任何误解的空间

❖ 可以在调查初期提供(如有正当理由)

一是如何做好防御(或屏障)分析。你可以使用防御分析(也称为屏障分析)来确定适当的建议，以防止事故的再次发生。

防御分析需要审查证据，以确定防止事故或事故后果的防御是否有缺陷或缺失。为了使防御分析有用，防御分析需要与一般的因果分析区别开来。

防御是一项行动的基本要求之外的额外要求。例如，断电保护器的保险并不是发电所固有的，它为某些故障提供了保护。因此，防御理由是：

❖ 外在的

❖ 与特定的识别风险相关

因此，防御是用来保护设备和人员，并提高安全性和性能的。

防御可以是物理防御，比如：

❖ 防护罩

❖ 安全联锁

❖ 保护和失效防护装置

❖ 接地故障保护装置

❖ 火灾和烟气防护系统

❖ 警报和预测报警

❖ 围栏

❖ 设计安全余量

❖ 冗余系统和设备

❖ 水密门

❖ 防滑漆

❖ 燃油速闭阀

❖ 锚

❖ 拖轮

或是管理性防御，比如：

❖ 政策、程序、计划

❖ 培训和教育

❖ 操作指南

❖ 许可证

❖ 管理控制

❖ 监督工作

❖ 行为指南

❖ 安全管理体系

❖ 避碰规则

建立防御是为了确保船舶、其组成部分和有关人员的一致性和所要求的行为。  

为了帮助整理你的想法和分析，防御可以分为下列六种基本防御功能之一。这些功能是:  

❖ 意识和理解

❖ 探测和警告

❖ 修复和恢复

❖ 抑制和消除

❖ 逃脱和救助

❖ 预防

防御功能

表1 防御/安全屏障

你的安全调查应聚焦于识别起因和促成因素上，包括找出什么防御失效了以及为什么失效。

一旦确定了什么防御失效或没有防御，你就能清楚地看到对事故不再发生应该做些什么。

二是如何做好案例学习。为了在本章前面的案例研究中分析防御，有必要提出以下问题：

1.有什么防御或应该有什么防御来阻止事故的发生？

2.什么防御失效了？

考虑第一个问题并且牢记前面强调的防御功能，这些可能仅属于六类中的四类：意识和理解、探测和警告、修复和恢复以及预防。

表2 案例学习中的防御

考虑第二个问题-什么防御失效了？对本案证据的审议表明，许多本应阻止这种情况发生的防御措施在这一情况下失效了，其中一些在下图中用黄色表示：

表3 案例学习中的失效防御

因此，这次事故中提出的建议应以解决这些失效的防御措施为目标，比如：

❖ 重新评估驾驶台程序以确保单一错误不被忽略，以及特别是船长，不致因此而导致负担过重

❖ 驾驶台团队成员间使用标准用语，以便良好沟通

❖ 对高级驾驶员进行拖轮培训，以便更清楚拖轮操作

❖ 考虑对特殊的港作操作进行风速限制

三是建议必须与之相应。如果建议即将被接受并付诸实施，就必须对事故和所涉风险做出相应的反应。没有造成人员死亡以及对环境的损害和影响很小的事故，通常不足以证明广泛的建议是合理的，而这些建议的实施成本高昂。但是如果潜在风险很高，即使事故本身也没有发生造成损坏和伤害，重大的改变有时是合理的。

当调查人员确定了似乎合适的建议后，他们应该进行一个简单的风险评估过程，考虑到建议执行可能涉及的成本，以确保应对措施是与之相应的。有时可能需要把几个事故调查的结果放在一起，以便为重大改变提出合理的理由。

四是建议须谨慎记录。建议就是仅仅是建议，并不是强制性的。建议的过程需要具有说服力并证据充分。建议必须从调查报告的推理中提出，并且建议与事故情况之间的联系，特别是关键事件，必须清楚。如果建议针对的是不愿意接受的人，那么所使用的措辞至关重要，以确保它不会被误解。如果可能的话，应该避免使用“考虑做……”或“公司应该审查它的……”，因为在不引起任何改变的情况下遵守建议太容易了。

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