变化分析可以用来帮助确定事件中哪些事件是真正具有安全意义的。对于每个事件都要问“这是在一艘运行良好的船舶或良好运营的管理下应该发生的吗?”

如果答案是“否”，则该事件应被视为一个可能的安全重要事件。然后调查人员应考虑该事件对导致事故是否至关重要。

如果答案是“是”，则该事件应标记为安全重要事件，并进行进一步分析。

图1 变化分析

为了这个目的，在使用变更分析时，调查者必须提防事后偏见，即后见之明被用作形成对已采取或未采取的行动意见的基础。

调查人员应尽可能从渉事人的角度来考虑案件。这说起来容易做起来难，因此事后诸葛亮的偏见是真正公正客观调查的最大障碍之一。

案例学习

✦ 事故概要

一艘客滚船离开既定渡口进港，该海域已受恶劣天气影响两天之久。虽然风速一般为35至40节，但在接近海岸时阵风达到60至70节。港口VTS已经两次录到港口内阵风70节，并通知了船舶二副，但船长却不知道这一情况。

船舶进港没有风速限制。相反，是否进入的决定由船长个人决定，并考虑到目的地泊位、风向和船舶操纵性等因素。然而，港口规则要求港口拖轮必须到场。

船舶在进港航道遭遇了保向困难，并且在强横风和落潮中，船长不得不使用侧推器全速和右满舵。

船舶继续已8节对地航速进港。当她开始朝着泊位向右转向时，两艘港作拖轮守护，并且两艘拖轮已带好。当船舶驶近其他系泊船舶时，船长在中控台指挥船舶，大副在驾驶台右侧监控动态。使用手操舵。

在操纵的关键点，船长给出了错误的舵令，右舵20(应该左舵20)。驾驶台其他人员也未注意到这个错误。船舶在受右后强风的影响下，随即向右转向。尽管已经采取了纠正措施，仍然不能有效阻止船舶向傍边的系泊船舶转向。

✦ 事件时间轴

图2 简版事件时间轴

图2中的事件来自于目击者访谈和记录的证据，组成了事故发生的主要阶段。事件应简明扼要地写出来，并且尽可能地包含事件发生的时间或时间段。随着事件时间表的发展，应对安全重要事件进行识别和着色。

如果图表变得复杂，那么在开始详细分析确定促成因素之前，安全重要事件可能会被转换成它们自己的时间轴(图3)。

图3 安全重要事件时间轴

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