比利时联邦海上事故调查局(FEBIMA)近日公布了一起事故调查报告，某化学品船上的一名船员被硫酸严重灼伤背部、颈部、手臂和脸部。

事故经过

2021年5月底的一天，某化学品船前往港口装货，要装的货物是硫酸。10:00左右，大副在货物控制室组织召开了货物作业会议，参与货物作业的所有船员均参与了会议。随后几天里，船舶顺利到港，做好了货物作业准备，也召开了工前会。

货物将被装进12个货舱：N°1、2、4、5、7 、8，每个货舱由一个右舷舱S和一个左舷舱P组成。装货需要连接2根6英寸的货物软管，由岸上提供。一根软管连接到N°4P货舱的6英寸PS管汇，另一根通过减径管连接到12英寸共用管线的PS管汇。码头船长(Loading Master)通过无线电与船上的货物控制室和甲板上的泵匠保持联系。

三天后的06:30，该船完成了装货。一名货物检验人员登船，分别从每个货舱抽取所接收货物的样本。一名一级水手被指派护送货物检验员去各个货舱。一级水手身穿连体工作服、头盔、安全鞋、面罩、护目镜和防化学品手套。他没有穿危险品防护服，因为他不需要亲自取样。他的任务是护送检验员，并在有需要时递上一个空的采样瓶。

08:30，检验员开始取样。08:50，N°1S和1P货舱的取样完成，一级水手护送验船师到N°2货舱，继续取样。当检验员在N°2P货舱取样时，一级水手在船上的PS栏杆附近与检验员保持着安全距离。

09:00，码头向货运控制室报告，一切准备就绪，可以开始吹扫6英寸N°1货物管线。由于该船在完成装货后艉倾，这条货物管线无法靠重力排空。

注：装货后，货物管线内可能会有货物残留。为了清除这些残留物，码头会将压缩空气吹过货物管线。通过正确调节主阀(master valve)和***阀(drop valve)的位置，残留的货物会被吹入其中一个货舱。

N°1货舱主阀  图源/FEBIMA

泵匠和一名一级水手被派到甲板上。他们的任务是在12英寸共用管线的气压达到5.5bar时，打开N°1货舱的管汇阀门，即1P和1S阀门，并监控N°1货舱(残余的货物被引入此处)。

值班人员在货物控制室内远程操控N°1货舱的主阀和***阀。他通知在货物控制室内的大副和甲板上的泵匠，阀门已打开。随后，码头开始向共用管线吹压缩空气。当管汇的压力达到5bar时，泵匠通知了货物控制室，在得到大副确认后打开了N°1货舱的管汇阀门，加压的空气被导入了6英寸货物管线。

阀门打开后，出现了敲击声。泵匠立即打开了N°4P货舱的管汇阀门来释放货物管线的压力，并通知码头船长停止管线吹扫作业。

然后，泵匠看到护送货物检验员的一级水手正在向甲板上的紧急淋浴站跑去。这名一级水手已接触到了硫酸。

可能成因

FEBIMA调查报告显示，硫酸溢出是由于N°1P货物管线的主阀是关闭的，于是在加压空气被释放到部分填充的货物管线时，造成了蒸汽锤效应。

拧紧垫片的螺栓的螺母很可能受蒸汽锤效应的影响而滑落，导致Teflon垫片在管线吹扫过程中被挤了出来。

损坏的垫片  图源/FEBIMA

护送货物检验员的一级水手刚好站在了必须排空的货物管线附近和下风口。

当货物取样还在进行时，管线吹扫作业就已经开始了。将管线吹扫作业安排在货物取样的同一时间和附近区域进行，导致了一级水手被溢出的货物(硫酸)淋中。

此外，还有以下促成因素：

1.在管线吹扫作业中，甲板上的相关人员都穿着危险品防护服。护送检验员的一级水手所穿的连体工作服对腐蚀剂没有抵抗力，导致他所受化学灼伤的数量和严重程度增加。

2.在准备管线吹扫作业期间，船员的注意力被文书工作分散了。这导致：

➩甲板上没有足够的人员来负责公司程序中规定的所有岗位；

➩没有考虑甲板上缺失人员的职责；

➩在远程操作阀门后，没有对货物控制室内的阀门位置指示器进行核查；

➩事故发生前后都没有发现有关阀门远程控制的技术故障。

3.其结果就是在加压空气被释放到部分填充的N°1P货物管线中时，主阀仍然处于关闭状态。

解决措施

事后，船公司更新了PPE(个人防护设备)矩阵，以强调不同级别的PPE所适用的不同货物和不同操作。并向船东和大副强调了以下安全措施：

● 在货物作业过程中的关键阶段，必须对所涉及的风险进行适当的评估，所需人员必须符合公司规定；

● 必须在风险评估的基础上，考虑到可用人员的情况，对同时进行的作业的规划(特别是关键作业)进行适当的评估。

● 在管线吹扫作业中，必须有一名高级船员负责，并有一名甲板部高级船员在甲板上监督。必须按照公司文件规定来安排开展作业的人员。

最后船公司还为涉及货物作业的所有船员开展了广泛的培训。

免责申明：本文来自中国船检，仅代表作者观点，不代表中国海员之家立场。其真实性及原创性未能得到中国海员之家证实，在此感谢原作者的辛苦创作，如转载涉及版权等问题，请作者与我们联系，我们将在第一时间处理，谢谢！联系邮箱：cnisu@54seaman.com