近日，海上事故报告机构CHIRP Maritime分享了一起案例，一艘船舶的几名轮机部船员在进行辅助锅炉相关维护作业时，不慎被燃油泵喷出的热油烫伤。

图源/CHIRP

事故详情

知情人士告诉CHIRP Maritime，某船轮机长在事故发生当天早上8点召集了每日例会，与其他轮机员和船员讨论当天的工作计划，其中包括对辅助锅炉1号燃油泵滤清器的检查和维护。他们也召开了工前会来讨论这项维护作业相关的危险和预防措施。

午饭过后，大约13点40分，维护工作开始。一名高级轮机员正要拆开、移除燃油泵的滤清器盖时，里面突然逸出了高温燃油和气体。被安排负责完成这项任务的高级轮机员、2名抹油工(wiper)和1名机舱实习生的面部、皮肤、颈部和手部都被喷出的热油烫伤。

所有受伤的船员都得到了急救，并立即被转移到当地医院接受进一步治疗和检查。高级轮机员和其中一名抹油工被留在医院，机舱实习生和另一名抹油工回到了船上。留在船上的高级轮机员和抹油工最终在11天之后被遣返了。

此次维护作业中船员被烫伤时，高级轮机员承担了主要工作。作业许可(PtW)中并没有指明专门的主管——高级轮机员则被认为是这项作业的主管。

根据目击者的陈述，在事故发生时，燃油泵被切换到了手动控制并保持在停止运转的状态，而且通过关闭入口阀和出口阀将泵隔离了。此时，系统的输出压力为1.5Bar。高级轮机员继续拧滤清器盖的螺栓，没有先去释放安装在系统上的排气旋塞的压力。

根据轮机长的反馈，事故发生后他们立即检查了出口和入口阀门。两个压力表都运转正常。

维护作业开始之前已经进行了作业危险分析以及冷作、压力管道作业许可。从提供的证据可以看出，作业许可和风险分析应该已经点明了作业中会涉及压力管道。

参与此次作业并受伤的4名轮机部船员均已获得个人防护装备并且熟悉公司的SMS程序。受伤船员并没有工作/休息时间不符合规定的情况，附近区域也没有开展其他活动。

而且，早在一个月前，同一位高级轮机员和另一位轮机员在另一台燃油泵上已经计划和执行过同样的维护作业。

问题分析

针对这起事故反映出来的问题，CHIRP Maritime作出了如下分析：

1.在CHIRP Maritime收到的许多事故报告中，积蓄的压力不受控制的释放是一个频繁出现的危险因素。在积蓄着能量(热量、压力、电位、张力等)的系统上工作总是需要额外小心谨慎。

2. 分心或健忘可能也是导致事故发生的一种因素，尤其是考虑到早上开的工前会而下午才进行作业，中间有着将近6小时的时间差。在此期间，系统的材料状态可能发生了变化，此外，作业团队可能忘记了一些关键信息，例如管道是否加压。

3.作业许可是一项用来表明安全的作业系统已经到位的独立审核程序，案例中的高级轮机员签署了作业许可然后开始进行作业，破坏了作业许可的重要监督价值。CHIRP建议，如果高级轮机员是唯一有资格承担这项作业的人，则应由另一名轮机员在作业许可签署之前对其进行评估。这项维护作业已在一个月前由两名合格的高级船员做过一遍。而机舱实习生并不合格，仍在接受培训。作业许可和风险评估应当确定执行这项工作所需的经验。

4.尽管1.5Bar的压力看起来可能并不高，但是除了在非常短的管道之外，它足以在压力释放时喷射出大量液体。喷出的高温燃油表明在管道被隔离后没有留出足够的时间让液体冷却，这也许说明作业团队在赶时间。

5.工前会是一种很好的安全管理工具，但召开这类会议必须要确保每个人都听明白要做什么以及如何去做。而在此次案例中，工前会是在早上开的，实际作业开始前并没有再次强调应注意的事项。

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