尽管ISM规则已实施多年，所有航运企业也将封闭空间详细作业程序和预防事故措施列入安全管理手册，但发生在封闭空间内的事故数量并未因此减少。相关资料显示，自1999年以来，船上封闭空间事故已经夺走了104名海员和51名岸基人员的宝贵生命。

英国保赔协会(UK P&I)在一份报告中以一艘发生在化学品船上的封闭空间事故为例，总结了为防止此类事件发生而应考虑的问题。

2012年7月2日05：45，该化学品船在关门港(Kanmon)完成960吨丙酮装载后，前往千叶港(Chiba)，并计划在那里装载甲基乙基甲酮。由于当时千叶港码头的货物装载作业出现了问题，船长接到来自船舶运营商做出的“将船驶往松山港(Matsuyama)装载1000吨对二甲苯”的指示。随即，船长将船舶目的地和货物变化通知了大副。如果该轮直接前往松山港，则没有足够的时间洗舱。于是，船长决定向南行驶，在丰后水道(Bungo Channel)附近港口进行清洗后，再前往松山港。

14：00左右，大副、水手长和两名甲板水手(A和B)开始清除货舱吸入井和泵房过滤器中剩余丙酮。大副指示甲板水手从1号货舱开始清除吸入井中残留丙酮，并依次穿过货舱作业。水手长表示“不可行”，因为除气通风机没有处于工作状态。然而，大副认为没有危险。

两名甲板水手穿上工作服、橡胶手套、安全鞋和罐式呼吸机，大约同时进入1号货舱(A左侧，B右侧)。紧接着，B立即离开货舱返回甲板，通知大副货舱内有强烈气味。14：20左右，大副通过检修孔查看1号货舱(左)，发现A躺在货舱里面。大副立即带着罐式呼吸机进入1号货舱(左)。1-2分钟后，大副失去知觉。

之后，水手长和B带上从位于船尾的储藏室拿出自给式呼吸器，进入1号货舱(左)，把大副和A抬回上层甲板。

日本海岸警卫队得知此事后，立即进行救援。一艘巡逻艇将大副和A载至周防大岛町(Suo-Oshima)，之后分别由救护车和直升机送往医院。不幸的是，两人还是失去了生命。大副和A的直接死亡原因疑似窒息，丙酮中毒也可能加速了死亡时间。

这起事故是人为失误造成的。

大副显然没有意识到危险，或者至少对潜在危险知之甚少，忽视了封闭空间作业所需程序，或认为不需要这些程序，完全没有接受水手长关于停止清洁程序的建议。这个错误链中的第一个环节随后导致了后续更多错误和不安全操作。

该轮上有关于封闭空间进入程序手册，其中包含详细操作和安全说明。然而，相关船员根本没有遵守这些要求。比如在进入封闭空间许可方面，该轮未提出进入申请；再如开始清洁之前，丙酮液位为20%，货舱内未进行通风，气态丙酮可能在储罐底部聚集，导致氧气不足；另如船员使用了被禁止的防护设备——封闭空间进入程序手册包括该轮所属船舶管理公司关于罐式呼吸机不允许在封闭空间内使用的声明，因为这些设备由于规格所限，无法保证使用者免受碳氢化合物和有毒气体过量或氧气不足危害，而大副也没有使用足够的防护设备，这意味着他就是在自身没有任何保护的情况下试图实施救援。 

事故发生后，日本运输安全委员会制定了防止此类事故发生的措施：当船长被告知修改后的货物装载计划时，应该与其他船员分享有关这一变化信息，并给出适当指示，以准备装载货物；船员在封闭空间内作业时，必须严格遵守封闭空间进入程序手册；船员必须提前准备好急救方案，以便在封闭空间内快速应对可能发生的致命事故。

有关安全要点提示

●每个空间都有可能成为封闭空间或狭窄空间

●在进入之前进行风险评估，召开“工具箱会议”

●遵守封闭空间进入程序手册

●在封闭空间内作业时，保持船内充分通信

●在封闭空间内，保证两名或两名以上人员工作

●在船上保留合适的防护设备并使用该设备

●如果对某一情况有任何疑问，应鼓励船员指出

●考虑外部来源的压力和时间限制(本例中，该轮因时间所限而改道洗舱)

●在需要救援的紧急情况下，始终采取足够的预防措施以防止再次发生事故(本例中，大副的防范措施不当)

●张贴进入封闭空间许可证，并在附进入船员姓名或地名标签

●不要忽视《国际海上人命安全公约》(SOLAS)要求的每两个月须进行的相关演习，并确保船员彻底了解程序、防护设备的使用和救援方案

其实，许多类似事故的发生是由于没有意识到该位置是封闭或狭窄空间的情况下决定执行任务所致，也就是说，作业时没有判断氧气是否充足。因此，监督作业人员必须始终意识到由于船舶结构、管道配置、货物或其它因素导致氧气不足的可能性。此外，应保证船员接受足够培训，以便对在封闭空间工作及这些位置涉及的潜在危险有高度认识。

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