近期，日本运输安全委员会(JTSB)发布了一份关于2019年11月在一次弃船演习中，ORANGE PHOENIX货船上一名船员从救生艇坠落至甲板后死亡的事故调查报告。

事故追踪

ORANGE PHOENIX号货船及其船长、Navigation Officer A、Navigation Officer B和18名船员于2019年11月16日10:00左右开始在和歌山县和歌山下津港停泊，等待入港。船长指示船员在每月一次的弃船演习中开展救生艇下水操作，于是Navigation Officer A和Navigation Officer B以及另外八名船员开始了下水工作。

船员将一艘安装在船尾甲板上的自由降落式救生艇以空载状态降落下海，并用吊索将其悬挂在海面上。

然后，他们将救生艇吊起至原始的起升和恢复位置，并将安装在救生艇船尾的释放系统的吊钩扣在吊艇架的环上。再然后，A从救生艇船尾侧的门道进入救生艇，进行恢复释放系统的操作。B以弯腰的姿势在门口附近拍照，以便保留照片作为演习的记录。

B坠落前的姿势(重现)

大约在11:20，当A操作释放系统并稍微插入安全销时，吊钩突然松脱了，救生艇在导轨上向下大约移动了1.5到2.5m。B的身体因此失去平衡，坠向了大约6m之下的甲板上，头先着地。

坠落示意图

船长收到A的无线电报告后，立即将坠落事故通知了代理人并呼叫救援。代理人通知了日本海岸警卫队。B很快被转移到日本海岸警卫队的直升飞机上，然后被救护车带到大阪的一家医院。随后，医生宣布其死亡，死因确认为脑挫伤。

可能的事故成因

该事故可能是以这种方式发生的：在船舶进行救生艇的起吊和恢复作业时，B在救生艇尾部的门道处弯腰拍照并且没有系上安全带，而且救生艇释放系统的钩子从吊艇架的环上松开了，导致救生艇沿着导轨向下移动，因此B失去了平衡并跌落到甲板上。

释放系统的钩子从吊艇架的环上松脱的原因可能是锁定片没有钩在适当的位置。 

采取的行动

相关公司针对这场事故发布了一份文件希望引起旗下所有船舶的注意，并采取了以下措施：

● 船长和大副定期使用真实的救生艇为船员提供有关释放系统恢复程序的现场培训。

● 船长向船员提供有关在高空作业所需的适当设备(例如安全带)的现场培训。

● 船长在弃船演习之前举行会议，向船员解释可能会有的危险，从而使每位船员树立安全作业的意识。 

● 在执行救生艇的起吊和恢复操作之前，大副要彻底确保以下几点：释放系统的钩子要钩在吊艇架的环上；在吊钩完全固定之前，不要释放吊索；通过锁定片的绿漆确认吊钩的复位位置；插入安全销来确定吊钩已用安全销锁固定。 

● 每艘船都举行一次船上安全会议，解释事故细节，并将实施现场教育的记录报告给公司。

● 公司派主管到访其所管理的船只，确认释放系统确实按照适当的方式运行。

建议做法

日本运输安全委员会表示采取以下措施可能有助于防止类似事故再次发生：

● 在升起和收回救生艇时，船员必须进行救生艇释放系统的恢复操作，确认救生艇已固定后，再进行下一项工作。

● 在有坠落风险的区域作业时，船员应当正确使用安全带。

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