安全工作领域著名的“海恩法则”认为，每一起严重事故的背后，有29个事故征兆，每个征兆背后有300个事故苗头，每个苗头背后还有1000个事故隐患。

“海恩法则”启示我们，放任漏洞叠加、错误积累，终将酿成大祸。下面这则案例就充分印证了这一点——

麻痹大意太疏忽 船入“歧途”撞破头

2017年4月1日，芜湖某公司所属的X轮空载从广东佛山开往海南清澜途中，误入航道等级较低的赤粉水道，随后船艏桅杆和驾驶台第三层先后触碰横跨该水道的莲溪大桥11号墩与12号墩之间的主梁。事故造成该桥通航孔T梁偏移1.6米，混凝土破损，10号、11号墩墩顶桥面拉裂，桥梁上部挂设水管爆裂，X轮船艏桅杆断裂及驾驶台部分变形损坏，所幸并未造成人员伤亡及水域污染。

错误连连引发事故

事实上，在X轮开航前，事故已经埋下隐患。该轮船长并未提前制定航行计划，而是选择参照电子海图历史轨迹航行。

此后，隐患还在放大。当船行驶到西江下游三白沙头时，引航员下船，船长亲自驾驶船舶，继续沿电子海图历史轨迹航行。

待到船舶通过荷麻溪大桥后，船长犯下一个致命错误——他发现航道中间有一艘施工船，同时肉眼观察到船艏方向的红白双色浮（横坑东32号浮），认为是航道红浮，于是船长左转向将施工船及32号浮放在本船右舷航行，没有在电子海图上核对船位，也未意识到本船接下来需根据历史轨迹向右转向进入横坑水道。

几分钟后，船舶距离莲溪大桥已不到300米。这时，值班水手终于意识到危险来临，他观察到对面大桥（莲溪大桥）净空高度比本船要低，连忙对船长说：“可能过不去。”船长查看电子海图，才发现走错航道，遂立即停车，紧接着全速倒车，但为时已晚……

盲目航行缺乏戒备

经事故调查认定，X轮错误地进入航道等级较低的赤粉水道航行是事故发生的主要原因。

据调查，事故航次是X轮船长第一次自己操纵船舶沿该航线航行，并未提前制定航行计划。船长称开航前一天曾查看过电子海图历史轨迹，但从其走错航道的行为看，他并不熟悉航线上重要的转向点和桥梁。在荷麻溪水道航行时，因水道顺直，船舶不多，便麻痹大意，全速航行，且未经常核对自身船位，将船位保持在预定航线上。在进入交汇水域时，将观察到船艏方向的红白双色的横坑东32号浮，误认为是航道红浮（右侧面标），也未提前查看电子海图，核实航线。

调查认为，瞭望疏忽是事故发生的原因之一。船长选择在不熟悉的内河水道内航行时，缺乏足够重视，在通过各桥区水域时提前加派人手协助瞭望。在船舶高度大于桥梁净空高度约10米、驾驶台位置与桥身基本水平的情况下，在距离大桥约300米时，才判定船舶不能安全通过。

调查认为，X轮在虎跳门水道、荷麻溪水道及其附近水域航行时，在船长近两个月内未有该水域航行经历的情况下，仅申请了九江段的引航服务，未按规定申请全程引航。

此外，X轮在该水道航行时，速度11节左右，在通过荷麻溪大桥时保持10.7节的速度；在发现不能安全通过莲溪大桥并采取应急措施时，船舶仍有7节左右的速度。X轮进入桥区水域未备车备锚，并充分考虑船舶操纵性能、航道情况和周围环境等因素采用安全航速航行，船舶采取紧急制动措施的效果不佳。

吴船长点评

为保障船舶航行和港口等设施安全，船舶在内河水域航行时，在对航行水域不熟悉的情况下，应按规定向引航机构申请引航。本案中，X轮船长在近两个月内未有该水域航行经历的情况下，仅申请了九江段的引航服务，违反了《中华人民共和国内河水上交通安全管理条例》第十九条第2项的规定，盲目冒险航行，以致引发碰撞大桥事故。

船舶航行中应保持高度戒备，谨慎驾驶，及早通过包括利用雷达、AIS、VHF等一切手段进行有效的观察和联系，特别是船舶在进入复杂水域、桥区水域应备车备锚，使用安全航速，并视情况适当增派瞭望人员。本案中，X轮船长对可能存在的风险认识不足，既未采用安全航速，也未备车备锚航行。

船舶应提前制定航行计划，设计航线，熟悉和辨别交汇水域、转向点等复杂航段的助航标志，并对可能存在的风险进行评估分析。本案中，X轮对制定航行计划的重要性认识不到位，直接参考电子海图上船舶历史轨迹操纵船舶航行，未重新制定航线，未全面识别和评估船舶营运中存在的安全风险，对本航次的通航环境情况，以及有关航区水文、气象等必要的信息掌握不充分。

吴延国 翁建军

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国交通报、中国水运报分别开设“以案为鉴 打造本质安全”专栏和“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。

专栏点评人吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。

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