当我们第一次做某件事时,我们会很谨慎,并对风险存有敬畏之心,但随着时间推移, 当我们做了许多次且没有发生事故的情况下,我们的专注度就会下降,会变得非常自信,防范也会松懈。当人们自满时,本应遵守的安全规程会被忽视,并认为以前用不上这些防范措施,以后也不需要。例如,在进港时增加了望人员、按计划维护保养、监视、核对清单、进入封闭处所前进行空气测试、设置转向点报警等本应严格遵守的操作规程,在人们自满情况下,经常会被忽视。
案例概况
A 船使用自动舵航行,航速 11 节,航向 104 度,一名资深的驾驶员和一名水手在驾驶台。当时夜间,能见度非常好。B 船也是自动舵航行,航速 19.5 节,航向 43 度,驾驶台只有一名资深的驾驶员。B 船 VDR 数据分析表明,驾驶员除了航行值班外,还干了其他事。
在 0515 时,A 船了望水手即提醒驾驶员注意右边的来船。A 船驾驶员认为这是一艘追越船,并将从本船右舷 3 至 4 链驶过。A 船驾驶员试图使用雷达标绘 B 船,但没成功,因此没有确定 B 船方位。17 分钟后,两船距 3 海里,并有碰撞危险。A 船水手再次提醒驾驶员。当两船距离更近些后,A 船水手第三次提醒驾驶员。此时,A 船驾驶员才开始缓慢左转,以期增大两船通过距离。很快,A 船水手大声喊驾驶员“来不及了”。A 船驾驶员这才意识到有紧迫碰撞危险。他把舵转为人工模式,并左满舵。而此时,B 船驾驶员才第一次看到 A 船,但因距离太近已来不及避让。
经验教训:
A 船驾驶员没有注意到 B 船方位一直没变,并且没有意识到本船是让路船。并且他的慵懒作风简直是完全漠视本船和船员安全。尽管他熟悉避碰规则,且经验丰富,但他仍错误地判断 B 船会驶过。
A 船驾驶员一开始就误判了形势,然而当事态发展并不如其所料时没有重视和再评估其判断。并且在其内心里,他能接受比船长夜航指令中要求的更小的 CPA 数值。
要注意,夜间对会遇态势的判断比白天要难。
A 船驾驶员自满的态度、未正确看待自己视觉判断碰撞风险的能力、低估了与他船发生碰撞的机率导致了没有及时采取有效避让措施。
B 船在夜间航行仅有一名驾驶员在驾驶台显然不够谨慎。其驾驶员没有保持正规了望, 也没有正确设置报警提醒。他还忙于其他事务,导致其不能保持观察窗外和助航仪器。他出现了一系列疏失。
B 船驾驶员作为航行值班负责人,没有足够重视其角色的重要性,这也可以归因于自负。
几乎所有的碰撞事故都是可以预防的,更不用说在有经验丰富的驾驶员当班,且在交通流量小、好天气、能见度良的情况下。两船的驾驶员都存在自负心理。这种心理之所在顽固存在,通常情况下,还是由于管理和领导力出现了问题。
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