一、事故概况

　　二、航道、水文和气象情况

　　事发地位于南京新生圩港710泊位附近。此处为长江草鞋峡捷水道与宝塔水道两流交汇水域，水势由东北折向东南，沿乌龙、栖霞等宁镇山脉山脚而下。地势平坦，水域宽阔，平均水深超过20米。上行船舶沿右岸一侧行驶。当日，天晴，视距大于5公里，东到东南风3-4级，最高水位1120时4.56米，最低水位2010时3.75米。

　　三、事故经过

　　（一）“碧华山”轮

　　2003年2月6日2155时，“碧华山”轮满载3.8万多吨铁矿砂从澳大利亚丹皮尔港始发，前往南京新生圩港。

　　2月17日1400时抵达长江口，在长江口南锚地抛锚候潮。

　　2月18日0815起锚，由船长自引船舶，沿北槽水道航行，进长江口。

　　1515时在宝山交接点接长江引航中心两名引航员上船，并接受海事巡逻艇全程护航。

　　1825时在通州水道13#甲南侧锚泊过夜。

　　2月19日0813时起锚续上。

　　1545在江阴交接点更换引航员，长江引航中心南京引航站引航员廖福德和刘德贵上船引航。

　　1740时抵西新圩抛锚过夜。

　　2月20日0640时起锚续上，两名引航员轮流引航。

　　1102时“碧华山”轮进入南京辖区，航速“前进四”，航向不定

　　1135时过仪征红浮，进张子港水域，航速“前进四”，这时海巡0813#前来维护“碧华山”轮沿主航道进入南京新生圩港，航向不定。

　　1215时当“碧华山”轮行驶到孔家村附近，引航员廖某接班引航，另外一名引航员刘某协助了望。船速“前进四”，为11.11节，航向268度，此时驾驶台除两名引航员外还有船长刘大辉、舵工、三付和一名实习船员共六人。

　　1220时协助了望的引航员刘某用VHF在27频道与宁港调联系，告之本轮预计1300时抵泊位，要求拖轮协助靠泊。航向270，航速11.3节。

　　1230时当班引航员廖某告船长准备靠码头，同时与“宁港拖2001”联系要求其在1245时前来助靠。这时“碧华山”轮了望人员，在其船首左前方约400-500米处发现了同向上行的一批“小船”（其中有“皖南陵货***x”轮），因当时双方相距较远“碧华山”了望人员没有看清船名。此时航向283度，航速11.47节。

　　1234时当“碧华山”轮行驶至栖霞油轮锚地上端附近，在“海巡0813”维护下，沿主航道驶过横驶区，减速为“前进三”。航速为9．1节，航向266度。此时引航员发现“皖南陵货***x”过江后正在“碧华山”左前方，沿南岸上行，引航员判断没有影响继续上行。

　　当“碧华山”轮行驶至水厂码头附近时，引航员刘某通过望远镜发现在709泊位上有拖轮正在移泊，随用高频电话与调度联系，调度告知：“宁港拖901正从709泊位下移到710泊位”。

　　1242时“碧华山”轮平乌龙庙1#浮“前进二”。此时船位距南岸约330米。

　　1243时“碧华山”轮“前进一”。当“碧华山”轮在行驶至距泊位约400米时船长刘某提醒引航员“船位是不是开了点？”，引航员随即下舵令，将航航向，向左修正5度。船首明显向左转动。

　　1245时引航员下令“停车”，船头继续向左偏转。这时引航员廖某叫右舵试图控制住船头向左偏转速度。舵工发现无舵效，船首继续快速向左偏转，引航员廖某很快又要了“正舵”“倒车”。这时引航员刘德贵提醒当班引航员廖某“抛锚”，同时又通过高频电话通知“海巡0813”赶快离开。

　　“碧华山”轮继续向左倒头，与左侧同向行驶的“皖南陵货***x”相距越来越近。

　　1248时“碧华山”轮继续向左倒头,同时船舶依惯性依然向710泊位行驶，引航员廖某下令抛右锚。右锚入水。

　　1249时“停车”。

　　1250时引航员发现左侧的“皖南陵货***x” 加速继续向前行驶，随即用“进车”“右舵”试图将本轮船头让开，但由于双方相距太近，在新生圩港710泊位下端，距岸边码头约50米的江面对开处，“碧华山”轮左舷前部与“皖南陵货***x”轮中后部发生碰撞。

　　(二)“皖南陵货***x”轮

　　2003年2月18日晚“皖南陵货***x”与“湾址货2138”、“南陵0323”“南陵货0528”、和“联顺029”一起到南通2#锚地过驳，装“铜金砂”。

　　2月19日0700时过驳完毕，“南陵货***x”轮装“铜金砂”1400吨。

　　1300时起航上行，目的港铜陵。船舶开航时，任国庆驾船，船上有船主任甫平、船员张有庭和吴玉洲共四人。金航航运公司所派的货物押运员张某也在“皖南陵货***x”上随船执行押运任务。一路上任甫平、任国庆和张有庭轮流驾船。

　　2月20日0800时过镇江龙门口，任某接班驾驶，航向不定，续上。

　　1000时左右到新河口附近，任某某接班驾驶，航速约8-10公里/小时，航向不定。

　　1200时左右当“南陵货***x”轮行驶至龙潭3#浮附近时，船主任甫平下舱休息，押运员张玉喜已在左舷舱内休息，吴玉洲在船后部洗碗，驾驶室内有当班人员任国庆和正在看书的张有庭。此时航速约10公里/小时。航向不定，继续沿上行航路上行。

　　“皖南陵货***x”在太平圩附近过江后沿南岸一侧行驶，接近乌龙庙2#时，在乌龙庙1#附近，发现了正在上行的“碧华山”轮，同时也发现了正在“碧华山”轮附近护航的“海巡0813”，“皖南陵货***x”驾驶员任国庆判断对自己船没有影响，继续沿南岸上行。

　　当“皖南陵货***x”轮行驶至距新生圩港“710”泊位约200米时，任国庆发现“碧华山”轮正转向向７１０泊位接近，与本船有碰撞危险，于是便加快车速，试图快速通过“710”泊位。此时正在附近护航的“海巡0813”艇，用高频电话警告“南陵货***x”轮：“赶快停车！”，“南陵货***x”轮回答“来不及了！”继续加速向前。

　　1250时在新生圩港710泊位下端，距码头约50米的江面对开处，“碧华山”左舷首部与“南陵货***x”轮中后部接触碰撞，接着“碧华山”轮挤压着“南陵货***x”到了710泊位，船舶沉没。

　　碰撞发生时，正在“南陵货***x”船后部的吴某快速跑到舱口喊船主任甫平和押运员张玉喜出来，船上四名船员任某、任某某、张某和吴某在船舶沉没前跳到距本船约2米的码头护木上脱险，押运员张某没能及时脱险。

　　四、事故损失

　　（一）“皖芜湖货***x”轮于3月16日打捞出水，经现场堪验，该沉船出水后由于船舱破损，船体进水，不能自浮，且船体扭曲变型严重，经评估其船舶修复费用为197.5万元。该船舶实际价值，推定全损。

　　（二）“皖南陵货***x”轮所载约1300吨“铜金砂”，已打捞出水约683吨。

　　（三）“碧华山”轮外部无明显损伤。

　　六、事故原因分析及责任认定

　　（一）“碧华山”轮

　　1、操作不当、船舶失控。

　　（1）航速不当。在“碧华山”轮行驶至泊位附近，在已发现拟靠泊的709泊位不空，协助靠泊的拖轮还没有到达的情况下，理应将航速降至足以保持航向的最小程度。通过VTS监控资料显示“碧华山”轮在碰撞发生时仍有约5.8节的速度。因此速度过快是造成本次事故的主要原因之一。

　　（2）用舵不当。在“碧华山”轮行驶至新生圩港710泊位下端附近水域时因船位与南岸横距较大，即向左改变航向，1243时舵工用了20度的舵角，船首向左转动，到1245时发现船首已快速向左偏转，才用右舵试图控制船首偏转，左舵时间过长，又忽视了当时当地风、流的影响，是构成碰撞紧迫局面的主要原因之一。

　　2、风、流影响较大。事发时正值当日高潮后约一个半小时,流速最大，且事发地水流由北向南岸压，再加上东南风4-5级，“碧华山”轮又是后置型驾驶台，由此形成偏转力矩，尽管采取了一定措施，但没有明显效果。因此“碧华山”轮驾引人员对风、流影响考虑不足，也是造成本次事故的又一原因之一。

　　3、疏忽了望。

　　“碧华山”轮航行中在已发现左舷一侧的上行航道上有其它船上行，没有利用一切有效手段，对周围环境及可能产生的紧迫局面做出正确判断，这也是造成本次事故的又一原因之一。

　　（二）“皖南陵货***x”轮

　　1、疏忽了望，避让措施不当。“南陵货***x”轮在航行中没有利用一切有效手段保持正规了望，在已发现“碧华山”轮向己驶来时，没有采取有效措施将船控制住，同时也没有及时听取现场监督艇的警告，而是错误地选择加速，试图强行通过“710”泊位，构成事实上的抢档行为。是造成本次事故的又一重要原因。

　　2、船舶超载。据调查，“南陵货***x”轮本航次在南通装货约1350吨，超过其船舶证书上所核定的参考载货量860吨，船舶属超载航行。由于该船舶超载，船舶的机动和操纵性能大幅降低，同时由于船舶超载，船舶贮备浮力减少，碰撞发生后，船舶加速下沉。因此，“皖南陵货***x”轮超载航行也是造成本次事故的又一原因。

　　3、配员不足。按照《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》该船应至少配备7名船员，而该船在实际航行中，船上只4名船员，且持证船员只有2名，船舶配员不足。由于该船舶实际配员不足，易出现疲劳驾驶情况，航行中行成不了有效的航行值班和了望制度，也是造成本次事故的又一原因。

　　综上，“碧华山”轮违反《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条、第十七条和《中华人民共和国内河避碰规则（1991）》第六条、第七条的规定，对本次事故负主要责任。

　　“皖南陵货***x”轮违反《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第六条（三）项、第十七条、第二十一条和《中华人民共和国内河避碰规则（1991）》第六条、第九条的规定对本次事故要负次要责任。

　　七、事故教训及安全管理建议

　　本次事故发生时能见度良好，且在调查中未发现双方船舶在碰撞前出现过任何机器故障，显然这是一起人为因素而引发的责任事故。

　　（一）船舶在任何时刻都要用安全航速航行。大型船舶特别是象“碧华山”轮这样的近四万吨的船舶，在到达泊位附近时，更要严格控制好船速，应将航速降低到足以保持航向和船位的最小程度，并在与泊位保持适当横距的位置上耐心等待拖轮前来助靠，否则一当出现意外情况船舶很难控制。

　　（二）船舶驾引人员要努力提高自身的驾引水平，不断总结经验教训，任何时刻都要谨慎从事。对引航人员来说在接受引航任务时，要充分了解受引领船的船舶结构、类型和操纵性能、特点，充分运用良好的船艺，保障受引领船的安全。对“碧华山”轮船长来说，在已发现本船舶在到达新生圩码头附近时，船速较快，只是提醒引航员注意，而没有采取有效措施来避免。因此该船长对本次事故有不可推却的责任。

　　(三)各船舶公司要加强对船舶的安全管理工作。“皖南陵货***x”轮配员不足，且船上持有效适任证书的人员只有两人，这反映了南陵第一航运公司在日常的经营管理上存在较大的问题。只重经济效率，不抓安全生产，必然会导致事故的发生。

　　（四）由于本次事故已构成大事故，按《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第七十七条的规定，建议对“碧华山”轮引航员和“皖南附货***x”轮船长及实际驾船的任国庆，给予适当行政处罚。