一、事故简况

　　2009年2月8日0850时，何XX等二人所属中国籍船舶“Y”轮，装载4900吨大豆由舟山开往张家港，靠泊张家港东海粮油码头NO.4泊位后，机舱发生火灾，造成1人死亡。构成内河交通大事故。

　　二、事故船舶、船员概况

　　（一）船舶概况

　　1、船舶主要技术数据情况

船名：Y

船籍港：舟山

船舶种类：一般干货船

船体材质：钢质

总长：98.41米

型宽：15.80米

型深：7.40米

总吨：2985

净吨：1672 

参考载货量：5220吨

空载吃水：2.755米

满载吃水：5.886米

空载排水量：1539.2吨

满载排水量：6971.6吨

主机型号：G8300ZC7BH

主机功率：1470.00KW×1

　　造船地点：舟山市定海区盘峙船厂

　　建成日期：2002年12月09日

　　航区：近海及长江A,B级

　　2、船舶检验情况

　　2002年12月10日，“Y”轮经浙江省船舶检验局舟山检验处检验，发放了《海上货船检验证书簿》，2008年10月16日在舟山通过了浙江省船舶检验局舟山检验处的年度检验。事故发生时该船船舶检验证书齐全、有效。

　　3、船舶安全检查情况

　　2008年10月8日，经舟山定海海事处安全检查，查出5项缺陷，所查出的缺陷与事故原因无直接联系。2008年10月14日经舟山定海海事处复查后全部合格，无遗留缺陷。

　　4、船舶有关情况

　　（1）消防设备情况：主消防泵2台，应急消防泵1台，CO2灭火系统1套，大型灭火器2台，CO2、干粉、泡沫手提灭火器26只。

　　（2）机舱二层右侧首尾向设有轻油柜、分油机、重油日用柜和重油沉淀柜各一个。

　　（二）船员情况

　　“Y”轮本航次配员16人，甲板部配备8人，轮机部配备7人，大厨1人，船上配员符合《船舶最低安全配员证书》要求。

　　三、事故水域的通航环境情况

　　（一）气象、水文情况

　　事故发生时为阴天，东到东北风3－4级，落潮流，轻雾，能见度中等。

　　（二）事故水域通航环境情况

　　张家港东海粮油码头NO.4泊位，位于长江福南水道51＃黑浮附近水域南岸弯道处，航道情况复杂，上游与长江国际化工码头仅隔十字港河口。该码头隶属东海粮油（张家港）工业有限公司，4＃泊位是高桩梁板式粮油码头，泊位长度152米，宽度33米。

　　四、事故经过

　　2009年02月06日0100时许，“Y”轮装载约4900吨大豆由舟山开往张家港，船舶艏艉吃水：5.4米/6.1米。

　　02月06日1100时许，在长江口锚地抛锚扎雾。

　　02月07日1900时许，起锚续航。

　　02月08日0650时许，换轻柴油进福南水道准备靠泊。

　　0740时许，靠妥张家港东海粮油NO.4泊位。完车后，轮机长和大管轮至舵机间、4名机工至机舱例行保养。机工乐XX、马XX、竺XX于机舱底层清洗滤器，机工厉XX于机舱二层清洁NO.3辅机。

　　0800时许，轮机长至机舱检查油柜存油情况，重油日用柜与重油沉淀柜均余有约1/2柜重油，沉淀柜处于加温状态、分油机处于工作状态（将重油沉淀柜的重油分离至重油日用柜），随后轮机长离开机舱。

　　0840时许，滤器清洗完毕，机工乐XX、竺XX继续在机舱底层清洗地板，机工马XX至机舱二层巡查。0845时许，机工厉XX离开机舱至备件室取辅机滑油滤器密封圈。

　　0850时许，重油沉淀柜突然迸裂，柜内重油外溅起火，后火势迅速蔓延整个机舱，机工乐XX、竺XX安全逃离机舱，重油沉淀柜附近的机工马XX未能逃生。

　　五、事故搜救情况（略）

　　六、事故经济损失和人员伤亡情况

　　（一）直接经济损失约220万元。

　　（二）人员伤亡情况

　　值班机工马XX当场死亡。

　　七、原因分析

　　（一）火灾事故原因鉴定

　　长江航运公安局苏州分局水上消防支队通过对“Y”轮机舱火灾事故现场勘查和调查询问，根据《中华人民共和国消防法》第三十九条之规定，认定本起火灾事故是由于“Y”轮机舱沉淀油柜因故障发生爆炸燃烧，柜内燃料油喷泄而出，导致机舱发生火灾。

　　（二）火灾事故可能原因分析

　　经过现场勘察和询问调查，多次分析、论证，根据长江航运公安局苏州分局《火灾原因认定书》的相关内容，本次火灾事故的可能原因推断如下：

　　1、重油沉淀柜是本次火灾事故的起火源。

　　（1）据火灾现场的机工乐XX、竺XX陈述，最初发现起火位置在机舱二层右侧、主机7-8缸位置上方，也是重油沉淀柜与日用油柜处所。

　　（2）经火灾现场勘察，重油沉淀柜左前角端壁呈由内向外迸裂状，裂口约240cm*60cm，裂口周围毁坏严重，日用油柜未发现明显损坏。

　　据此推断重油沉淀柜是本次火灾事故的起火源。

　　2、重油沉淀柜内油气接触裸露的电加热管发生爆燃，造成柜内压力骤增、柜体迸裂，是造成火灾事故的直接原因。

　　（1）调查发现，“Y”轮重油沉淀柜加热装置为手动控制，该轮靠妥码头后，重油沉淀柜内存油约1/2重油，0800时至火灾发生时，该油柜一直处于加热与分油状态，且未向该油柜驳入重油。

　　（2）调查发现，“Y”轮重油沉淀柜电加热管位于柜体内底表面上方50-60cm处，且电加热管上半部分呈燃烧过后的暗红色、下半部分则呈暗灰色。另据轮机长陈述，正常分油情况下，重油沉淀柜内重油液面可在40分钟内由柜高1/2处降至电加热管处位置。

　　据此推断：“Y”轮靠妥码头后，重油沉淀柜处于加热、分油状态，随着分油的进行，柜内油位持续下降，导致油位液面低于电加热管，电加热管脱离重油后表面急剧产生高温，引起柜内油气爆燃，随后柜内压力骤增，造成柜体迸裂。

　　3、重油沉淀柜低位报警装置故障是导致火灾事故的重要原因。

　　调查发现，“Y”轮重油沉淀柜通往分油机的出油口低于电加热管约20cm，且沉淀柜驳油为手动控制，为油位液面低于电加热管提供了可能。由于重油沉淀柜低位报警装置存在故障，当油位液面低于报警位置时，没有发出声、光报警，从而导致油位的持续下降，最终致使电加热管直接裸露于油气之中而引发事故。

　　（三）疏于机舱值班也是事故的重要原因。

　　靠泊码头后，“Y”轮机舱值班人员未能严格遵守《中华人民共和国海船船员值班规则》等规定的相关值班要求，没有对机舱保持正规巡查并保持对运行中的所有机械设备及系统的监测，未能及时发现重油沉淀柜液位低于报警位置，当该油柜液位低于电加热管时，引发了机舱火灾事故。

　　（四）火灾发生后，“Y”轮未能采取有效措施进行自救，导致损失扩大。

　　据调查，火灾发生后，“Y”轮仅部分船员使用少量手提灭火器进行灭火，未能使用本船的其他消防设施进行自救，导致损失扩大。

　　（五）安全管理体系运行不规范也是事故的原因之一。

　　据事故后对“Y”轮安全管理体系运行情况的检查，发现“Y”轮安全管理体系运行方面存在船员对公司体系文件不够熟悉、遵守体系要求的意识较差、应急反应能力普遍不高等不足。且问题大都集中在船舶和设备的维护、安全操作须知的执行以及应急反应方面。经调查，本次发生火灾事故，船员未能按《船舶应急反应须知》采取相应应急反应措施。

　　八、责任判定

　　综合分析，本次船舶火灾事故属单方责任事故。

　　九、安全管理建议

　　本次火灾事故中，“Y”轮机舱关键设备存在故障、机舱值班人员未能充分履行值班职责，引发了机舱火灾、人员伤亡的恶性事故。安全管理建议如下：

　　（一）舟山XX船务发展有限公司应在2009年3月31日之前对本公司船员进行《中华人民共和国海船船员值班规则》再培训、评估，并将培训、评估结果报当地海事机关。

　　（二）建议对舟山XX船务发展有限公司进行跟踪审核。

　　（三）“Y”轮修复后第一航次进行救生、消防等应急演习，切实按《船舶应急反应须知》要求做好演练，并将演习、评估情况报船籍港主管机关。

　　（四）船舶加强对船舶结构、设施、设备的维护保养，定期对关键设备进行检测。

　　（五）船舶所有人、经营人及管理人应严格公司内部管理和船舶管理，确保安全管理体系的有效实施，将安全责任明确到各级管理人员，落实到船舶和船员。