一、事故简况

　　2009年10月31日2352时许，湖北监利县容城镇个体所有“J”轮在常熟港过驳作业锚地锚泊期间遭遇寒潮大风，船舶倾覆，船上六名船员全部落水死亡。构成内河水上交通重大事故。

　　二、事故船舶、船员概况

　　（一）船舶主要技术数据

　　船名：J
　　船籍港：荆州

船舶种类：甲板货船

船体材料：钢质

总吨：767

净吨：268

总长：62.0米

型宽：12.0米

　　型深：3.0米

　　参考载重吨：A级航区1000吨，BC级航区1100吨

　　干舷：A级航区600mm，BC级航区450mm

主机类型：内燃机

主机功率：180千瓦

　　舵机类型：电动液压舵

　　建成时间：2005年7月28日

　　船舶制造厂：湖北钟祥市威龙造船有限责任公司

　　（二）船舶证书情况

　　国籍证书: 编号33020800XXXX，由湖北省荆州市地方海事局于2008年5月9日签发，有效期至2013年5月8日。

　　最低安全配员证书：编号33020800XXXX，由湖北省荆州市地方海事局于2008年5月9日签发，有效期至2013年5月8日。

　　内河船舶适航证书：编号20094340XXXX，船检登记号2005***30XXXX，由湖北省船舶检验处荆州检验所于2009年7月8日签发，有效期至2010年7月13日，准予航行A级、J2航区，作甲板货船用。

　　内河船舶载重线证书：编号20084340XXXX，由湖北省船舶检验处荆州检验所于2008年5月9日签发，有效期至2011年7月13日。

　　内河船舶防止油污证书：编号20084340XXXX，由湖北省船舶检验处荆州检验所于2008年5月9日签发，有效期至2011年7月13日。

　　内河船舶吨位证书：编号20084340XXXX，由湖北省船舶检验处荆州检验所于2008年5月9日签发，长期有效。

　　（三）船员配备情况

　　事发时该轮处于锚泊状态，船长离船，5人留船。船员配备及持证情况如下：

　　何XX，男，1970年9月22日生，持有湖北省地方海事局于2007年7月11日签发的编号为42242519700922XXXX的二等船长适任证书，有效期至2010年7月11日。31日1530时许，离船上岸。

　　邬XX，男，1953年12月1日生，持有湖北省荆州市地方海事局于2006年3月20日签发的编号为42242553120XXXX的三等船长证书，有效期至2009年3月20日。

　　肖XX，男，1961年12月1日生，持有湖北省荆州市地方海事局于2009年7月23日签发的编号为42242519611201XXXX的三等船长适任证书，有效期至2012年7月23日。

　　熊XX，男，1954年6月15日生，持有湖北省荆州市地方海事局于2006年11月30日签发的编号为42242554061XXXX的三等船长证书，有效期至2009年11月30日。

　　李XX，男，1955年7月15日生，持有湖北省荆州市地方海事局于2009年7月23日签发的编号为42242519550715XXXX的三等轮机长证书，有效期至2012年7月23日。

　　唐XX，男，1967年9月8日生，持有湖北省荆州市地方海事局于2006年11月30日签发的编号为42242519680412XXXX的三等轮机长证书，有效期至2009年11月30日。

　　刘XX，女，1967年10月2日生，任炊事员。

　　根据该轮最低安全配员证书要求，该轮至少应配备二等船长一名、二等大副一名、值班水手两名、三等轮机长一名和值班机工一名。事发时船舶处于锚泊状态，根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》要求，锚泊中的船舶应配备足够的掌握相应安全知识并具有熟练操作能力能够保持船舶及设备进行安全操作的船员，且船长和大副、轮机长和大管轮不得同时离船。对照该轮在锚泊期间船员配备情况，何XX作为船长已离船上岸，邬XX作为大副证书失效且等级不符，其他两名驾驶部人员所持证书也同样等级不符。因此，该轮锚泊时船员的配备不符合法定要求。

　　（三）船舶航次及载货情况

　　1、航次情况：该轮于2009年10月25日在武汉武钢工业港八号码头装载热镀锌卷143件（计1281.71吨）后开航，目的港常熟；10月28日2100时许抵常熟，因无泊位靠泊，在常熟港过驳作业锚地抛锚待泊。

　　2、货物积载情况：该轮为甲板货船，甲板以下舱室为液货舱，本航次未装载液货，所装货物卷钢均装在甲板上，甲板四周有舱口围板（围板高1.2米左右），围板内每件货物呈横向摆放，共1层5列，其中纵向货物之间紧靠一起，横向每列之间约有30cm间隔，距左、右侧舱壁围板约20-30cm，距前舱壁约一米多、距后舱壁约80cm，除3、4件货物稍高于舱口围板外，其余货物均低于甲板围板。为防止货物纵向滚动，底部用木锲（尺寸：长约50cm,宽约25cm，高约35cm）衬垫，但每列货物、与舱口围板横向之间无系固措施或支撑。

　　3、该轮A级航区核定参考载重吨为1000吨，事发后，经中国船级社南京分社复核，该轮最大装载量为1187吨，该轮存在超载运输的违法行为。

　　三、事故水域通航环境状况

　　（一）气象：

　　1、常熟气象台2009年10月31日0700时气象预报：

　　多云转阵雨，局部有雾，东南风3-4级，晚上转北风4-5级。

　　2、常熟气象局10月31日21:00至11月1日08:00时实测气象信息（测量点：常熟通港路与江南大道交汇处；单位：风速m/s，风向度）：

　　3、据调查，当日，1900时许，事发水域风向由南风转北风，2100时，风力开始增强，事发时，偏北风7-8级，阵风9级，偏北浪，浪高约2米，能见度良好。

　　（二）水文：

　　1、《潮汐表》10月31日（农历9月14日）浒浦港潮汐：

　　2、常熟浒浦水文站10月31日（农历9月14日）2000时至11月1日0400时实测潮位信息（测点：浒浦闸口，距长江约1000 m；单位：m）：

　　3、上海航道处在桥#5红浮观测点实测水流数据：31日2300时，观测点表面流速1m/s、平均流速0.72 m/s、流向258°（涨潮流）。

　　4、事发时为涨潮流。

　　（三）通航环境：

　　事发水域位于南通水道及通州沙水道下端南侧，南通水道、通州沙水道长约40余公里，最宽处约10余公里，自长江＃22浮始，航道呈西北-东南走向，并在长江＃19浮处转向。当西北风、北风影响时，风向与航道走向一致，风的作用区域长，长时间作用极易在下游（事发水域附近）形成大风大浪区，特别是风向与潮流相向时，风浪会进一步加大，严重威胁航行船舶安全。

　　四、事故证据分析

　　（一）事故发生时间：2009年10月31日2352时许

认定理由：

　　1、据“XX货2009”轮（锚泊于“J”轮北侧约200米处）船长王XX陈述，事发时他正在驾驶台值班，突然听到“哗”的水声，立即用手电筒照射船舶四周，看到“J”轮船底朝天，周围没有人，接着看了船钟，显示时间是2353时，2355时，用高频69频道报告常熟海事处.

　　2、据“XX货6598”轮（锚泊于“J”轮北侧，中间隔“XX货2009”轮）船长刘XX陈述，事发时他正在驾驶台值班，开车、迎浪，23点多发现“J”轮底朝天翻扣在江面上。

　　3、常熟海事处指挥中心值班日志记载，“2355时接‘XX货2009’轮报告‘3号锚地该船附近一小船翻沉’”。

　　经分析认定事故发生时间为2009年10月31日2352时许。

　　（二）事故发生地点：常熟港过驳作业锚地常锚#3浮上游约500米处

　　认定理由：

　　据盐城稳强疏浚打捞有限公司提供的沉船沉物地点报告：该公司工程船“盐郭捞12号”于11月1日1040时抵达事故现场，发现事故船位于常锚#3浮上游500米处，头朝下游，船尾朝上游，船底朝天，2只锚抛在水中。

　　五、事故经过

　　根据对该轮船舶所有人、船长的调查、周边船舶的旁证调查、现场勘查分析认定事故经过如下：

　　2009年10月25日2000时，“J”轮自武汉开航；

　　27日1800时许，航行至三江营附近水域，因天气原因，抛锚过夜；

　　28日天亮后，起锚续航，当晚2100时许，驶抵常熟港，因无泊位靠泊，遂在常熟港过驳作业锚地下游抛锚待泊，稍晚“XX机0168”轮系靠其右舷；

　　29日早晨“XX货6598”轮系靠其左舷；上午，轮机长李XX带水手肖XX乘本船小划子上岸，将证书交给何XX（10月25日在武汉装完货后离船回荆州，28日从荆州乘车经武汉、南京，于当天2000时到常熟）办理报港手续，1205时许，与何XX一起回到船上； 1520时许，因锚位临近常通汽渡线附近，三船一起上移到常锚#1专用浮南侧100米处锚泊；1530时许，船长何XX离船上岸；

　　31日1430时许，接“海巡0898”通知：当晚有西北大风，要求加强防范；1634时，船长何XX接到海事部门短信要求做好防抗寒潮大风工作，随后与本船轮机长李XX联系，告知晚上有大风，要安排人值班; 1700时许，三船分别移到常锚#3浮上游抛锚，其中，“J”锚泊于常锚#3浮上游约500米处；1900时，江面开始起风，由南风转偏北风；2100时，江面风力增强至偏北风6－7级；2200时许，开始涨潮；2300时，江面风力增强至偏北风7-8级，阵风9级，在其北侧100米处锚泊的“XX货2009”轮船员看到“J”轮左右摇晃剧烈，横摇时左右舷甲板已上水；2317时许，“XX货2009”轮船员听到“J”轮方向传来锚链声音，但是无法确定是抛锚还是放锚链；2320时许，“XX货2009”轮船员看到“J”轮船首朝向下游，船舶受横风横浪，摇晃剧烈；2352时，“J”轮倾覆。

　　六、救助情况(略)

　　七、事故损失情况

　　“J”轮及所载货物沉没，6名船员全部落水死亡。

　　八、沉船现场勘验情况

　　11月3日，沉船被打捞出水，经现场勘查，该轮左侧舱口围板灭失，液货舱为空舱并保持完整，舵叶处于左舵位置，车钟处于进车状态。

　　九、事故原因分析

　　本起事故是属于寒潮大风恶劣天气与涨潮流影响叠加，导致该轮在锚泊过程中处于大风大浪的不利处境，虽然船舶采取了进车和左舵以及加抛锚等措施，但因风浪大，以及船舶甲板积载卷钢在风浪中移位等多种因素，造成船舶向左侧倾覆。事故发生原因认定如下：

　　（一）受寒潮大风恶劣天气和涨潮流综合影响，事故水域风大浪高，是造成本次事故的主要原因。

　　事发水域位于南通水道及通州沙水道下端南侧，南通水道、通州沙水道自长江＃22浮始，航道呈西北-东南走向，并在长江＃19浮处转向。当北风、西北风来临时，风向与航道走向一致，风的作用区域长，如长时间作用极易在下游（事发水域附近）形成大风大浪区，严重威胁航行船舶安全。事发当日正值09年入秋以来第一次强冷空气，31日晚上开始影响事发水域，自 2100时起，江面风力逐渐增强，据常熟气象局实时观测，2354时常熟通港路与江南大道交汇处瞬时风速达到17.5m/s，风力达8级，江面风速还要大。事发时正值涨潮流，风向与潮流相向，使得江面风浪进一步加大。调查中事发水域附近船舶也反映，事发时江面偏北风达7－8级，阵风9级，偏北浪，浪高2米，船舶摇摆剧烈，处境危险。

　　（二）“J”轮甲板载货后船舶重心偏高、稳性偏差，且货物横向之间无系固措施，锚泊中受横风横浪作用，船舶产生横摇，导致甲板货物向左侧移动，船舶向左侧倾覆，是本次事故发生的直接原因。

　　1、“J”轮甲板载货后重心偏高、稳性偏差。

　　该轮为甲板货船，甲板以下货舱设计用来装载液体货物，甲板上用来装载干散货或件杂货。该轮本航次在武汉装载143件热镀锌卷（1281.71吨）到常熟卸载，货物都装在甲板以上，而且存在超载行为（经中国船级社南京分社复核该轮最大载货量为1187吨），客观上造成船舶重心偏高，船舶稳性偏差，船舶受到大风浪等外力影响时，船舶摇摆幅度大，船舶倾覆力矩加大。

　　2、“J”轮甲板货物横向之间无系固措施，锚泊期间，受横风横浪影响，货物在船舶横摇过程中向左侧移动，导致船舶向左倾覆。

　　该轮在始发港装载热镀锌卷钢143件，卷钢宽1.250m，均匀布置在主甲板上，积载一层，每件货物呈横向摆放，共摆放5列，其中纵向货物之间紧靠一起，列与列之间约有30cm间距，距左、右侧舱壁约30cm，距前舱壁约1m，距后舱壁约80cm，每件货物底部用木楔纵向固定，横向无适当系固措施。

　　该轮重载，船舶吃水大，受水流影响大，夜间随着潮流变化，船舶在涨潮流的作用下开始回转，船尾横向江中，导致船舶遭受横浪影响，并且随着风力增强和波浪增大，船舶横摇加剧，由于甲板货物卷钢底部与甲板间接触面积小，摩擦力不足，货物底部的木锲衬垫防止了货物前后滚动，但不能有效防止货物横向移动。从打捞出水的船舶情况来看，该轮左侧舱口围板全部断裂灭失，证明事发时船载卷钢向左侧发生了移动。正是由于货物向左侧移动产生的倾覆力矩与风浪产生的倾覆力矩叠加，两者之和超出船舶所产生的回复力矩，最终导致了船舶向左侧倾覆。

　　十、安全管理建议

　　虽然本起事故主要是因为寒潮大风恶劣天气，但同时也暴露了内河甲板货船仅在甲板装货的情况下，船舶重心偏高、稳性偏差的固有安全隐患，以及内河船舶对大件货物系固要求的不足。

　　（一）建议主管机关研究并出台内河甲板货船禁止航行长江A级航区的相关规定。

　　（二）建议主管机关尽快研究并制定内河船件杂货装载系固手册，指导内河船舶进行配、积载作业。