一、事故简况

　　2010年3月17日1430时许，XX公司所属散货船“R”轮在停靠南通港口集团通州港务公司码头装载进口铁矿粉过程中因船体发生断裂而沉没，当时船上10人落水，经组织救助，10人全部获救，其中1人送医院后抢救无效死亡。构成水上交通大等级事故。

　　二、事故船舶、船员和公司概况

　　（一）“R”轮船舶概况

船籍港：武汉

船舶种类：散货船

船舶呼号：无

船体材料：钢质

　　建成日期：2008年12月29日

　　建造厂家：长江重庆XX公司

总长：100.08米

型宽：17.00米

型深：6.40米

总吨：3396

净吨：1901

参考载重吨：6200吨

　　主机种类及功率：内燃机/2台/1324.00KW

　　船舶所有人/经营人：XX公司

　　经核查，“R”轮持有有效的船舶证书和文书，符合法定要求。

　　（二）船舶船员情况

　　根据该轮《船舶最低安全配员证书》（内河船舶）要求，该轮至少应配备一等船长、大副、二副、三副、二等轮机长、二管轮、三管轮各1名，水手3名，机工2名，共计12名。航行时间不超过16小时，可免除：三副、水手、三管轮、机工各一人。该轮本航次由南通开武汉，连续航行时间超过16小时，因而不具备减免配员的条件。经核实，该轮本航次实际配员11人，缺1名水手。考虑到事发时该轮靠泊在码头，尚未开航，除水手长1人上岸，其余10人在船，根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》相关规定，该轮属于停泊期间，船员配备满足配员规则要求。

　　（三）船舶装载情况

　　1、燃油、淡水和压载水

　　燃油装载情况：该轮共3个燃油舱，分别为1个重燃油舱和2个容积相同的轻燃油舱，重燃油舱紧靠在机舱后舱壁的中部,设计可装重燃油39吨,两个轻燃油舱位于重燃油舱左右两侧,设计可装轻燃油28吨。据船上轮机长提供的数据称,事发时船上燃油舱内留存重燃油约15吨，轻燃油约5吨，润滑油约2吨。

　　淡水装载情况：该轮共2个淡水舱，设计可装淡水23吨，其中位于三层艉楼甲板的淡水箱可储淡水3吨,位于机舱底的淡水舱可储生活用淡水量20吨。据船长称,事发时船上淡水留存量约15吨，存放于三层尾部甲板的日用淡水舱内约2吨，江水通过过滤器后的生活用水存放在机舱底部淡水舱内约13吨。

　　压载水装情况：该轮共11个压载水舱，分别为艏尖舱,NO.2P/S、NO.3P/S、NO.4P/S、NO.5P/S、NO.6（船尾部）P/S，据船长称,船舶在装货前，船上所有压载舱内压载水均已排空。

　　2、货物

　　该轮为大开口货舱型干散货船,一个货舱,货舱长61.2米,宽12.70 米,从主甲板至舱底深5.60米,舱口围高1.10米。

　　据船长称，该轮出厂投入营运后，一直从事于长江上下游港口间货物运输，一般下行满载石子、黄砂和煤炭，上行时全部是满载铁矿石、铁矿粉。

　　该轮第13航次计划在南通港口集团通州港务公司码头装载伊朗进口铁矿粉6200吨开往武汉。3月16日2130时许，该轮靠泊通州港务公司202泊位外侧的“通港F10-201”浮吊船；2300时许，通州港务公司使用系靠在码头外档的“通港F10-201”浮吊船开始为“R”轮进行装载进口铁矿粉。17日0800时许，共装载铁矿粉3240.72吨；1340时许,共装载铁矿粉5977.6吨（码头装货期间采用过磅计量获得装载量）。

　　（四）船舶检验情况

　　该轮在中国船级社涪陵国内船舶检验中心注册登记，由其检验并发临时证书。2009年3月25日由中国船级社换发适航证书、吨位证书、载重线证书、防止油污染证书等技术证书。

　　三、事发水域通航环境情况

　　（一）天气情况

　　晴天，西南风4/5级，阵风6级，视距2000米以上。

　　（二）水文情况

　　1、《潮汐表》3月17日（农历2月2日）天生港潮汐：低潮潮时：1245时，潮高：089厘米；高潮潮时：1626时，潮高：333厘米。

　　2、天生港水文站3月17日1400-1500时实时潮位（吴淞基准面）

　　3、据相关人员陈述，事发时为涨潮流。

　　（三）事故水域通航情况

　　南通港口集团通州港务公司202泊位位于南通水道北岸，上游是进出南通节制闸的通吕河口，下游是5万吨级的南通粮油码头，泊位前沿的深水航道呈西北-东南走向，是进出通吕河口、天生港水道及上下行深水航道和推荐航路的交汇区域，在涨落潮时该水域的船舶交通流密度较大。该水域在西南风和涨潮流时，码头前沿产生的涌浪较大。

　　四、事故发生的时间、地点

　　时间：2010年3月17日1430时许。

　　地点：南通港口集团通州港务公司202泊位前沿。

　　五、事故经过

　　2010年3月16日1030时许，XX公司所属的“R”轮拖带“H81020”驳船抵南通NO7锚地并解驳。

　　1130时许，大副通知水手长，准备排空压载水。

　　1200时许，水手长开始排放压载水。

　　1700时许，压载水全部排空。

　　2130时许，抵南通通州港务公司202泊位外档，右舷靠泊“通港XX”浮吊船（浮吊船长39.40米，宽17.00米，型深3.20米，见附件2）。首尾各两根缆绳系在码头系缆桩上，各一根倒缆系在“通港XX”浮吊船上。靠泊后浮吊船尾部处于本船货舱后舱壁前方5-6米处。

　　2300时许，码头使用“通港XX”浮吊船开始装货。装货前大副对值班驾驶员要求，在装货期间保证船舶艏艉吃水不超过5.6米（未编制配载图）。因受浮吊工程船作业限制，要求码头吊机工在舱内保持四堆装货，先从货舱中后部开始装货，并尽可能保证货物在舱内平衡散开，具体由值班驾驶员在甲板上指挥。

　　17日0800时许，装货约3240.72吨，装货、系泊正常。

　　1200时许，货舱中后部两堆及紧靠中部一堆装载完毕，船舶尾部吃水已达5.6米。接码头通知要求船舶向后移泊，准备对货舱前部继续进行装货。接通知后，船长到驾驶台指挥船舶向后绞松缆绳进行移泊。移泊结束后，浮吊船的尾部处于本轮货舱后舱壁前方约16米左右，随后继续装货。 

　　1340时许，已装货约5977.6吨，货舱前部尚有约2米左右空隙。接码头调度通知，本轮船尾“祥顺XX”轮要靠泊，要求本轮船尾开梢让档，协助“祥顺XX”轮靠泊本轮下游泊位。

　　1342时许，船长到驾驶台，通知机舱备车，并通知大副、三副到船尾待命。

　　1410时许，舶舶尾部缆绳全部松开（船首缆绳未松），船长采取右舵15°，左车进、右车倒进行开梢让档。当船首开始右转、船尾张开时，停车，借助涨潮流开梢。

　　1420时许，船长发现船舶借助涨潮流开梢后，已有足够距离保证“祥顺XX”轮靠泊，随即采取收紧尾倒缆，等待“祥顺XX”轮靠泊。

　　1430时许，在让档后控制船位过程中，突然听到船体发出巨大声响，随即船舯部位折断沉入水中，船尾随后下沉，船首翘起，船上10人落水，后全部被救起。

　　六、救助情况（略）

　　七、现场勘查情况

　　31日0700时许，船舶打捞出水。1700时许，沉船移至通吕河口浅滩；4月3日上午，船舶进江东船坞，经现场勘查，船体断裂部位情况如下：第82与第83肋位之间（非焊缝处）左右舷两侧舱口围板裂开；左右两舷主甲板裂口前后长度约5米；左右舷两侧主甲板下三道纵骨均断裂；右舷侧甲板与顶列板交汇处向下高度约2米左右船体撕开，以下部分船体皱折变形，左舷侧船体和船底内外船板均皱折变形，但未断裂。

　　八、损失情况

　　1、“R”轮船体中部折断沉没,货物(铁矿粉) 5977.6吨全部沉入江中，直接经济损失约600万元。

　　2、死亡人员情况：胡XX，男，湖北武***，1960年出生，水手。

　　九、事故原因分析

　　一、“R”轮总纵强度不能完全满足现行规范要求、船舶主体建造所使用的部分钢材材质不满足船舶设计图纸对钢材材质要求造成船舶舱口处及甲板处强度偏弱，导致船舶在港装货期间因船体断裂而沉没是本起事故发生的直接原因。

　　（一）“R”轮的总纵强度存在问题。

　　据调查，该轮设计单位长江船舶设计院系根据《钢质内河船舶建造规范》（2002）规范的要求和2004年修改通报进行图纸设计，并按照规范要求进行了总纵强度的计算，计算时船舶设计满足该轮所适用的建造规范要求。事发后，根据船东提供的通过船舶审图中心审核批准的船舶设计图纸，委托江苏科技大学船舶设计研究所依据现行的《钢质内河船舶建造规范》（2009）规范要求，对该轮总纵强度进行复核计算，发现“R”轮满载状态下静水波浪合成弯曲应力、弯扭组合应力和舱口围板屈曲强度三项指数，以及大吃水出港（均布压载水）和大吃水到港（均布压载水）工况的弯扭合成应力均不满足现行规范的要求，表明该轮总纵强度存在问题。调查表明，该轮于2009年4月5日曾因船底舭部出现船体焊缝开裂在芜湖XX船厂上坞进行过修理。另外，与该轮使用同一设计图纸建造的姊妹船中也有船舶因为强度偏弱的原因进行过修理。

　　（二）“R”轮船舶主体建造所使用的部分钢材材质不满足船舶设计图纸对钢材材质要求。

　　长江船舶设计院设计“R”轮时，要求船舶主体结构（包括中纵、旁纵、外板、强力甲板、内底板、内舷板、舱口围和横舱壁等）的钢质材料采用CCSA级钢料。但事发后，调查人员对船舶主体结构的钢质材料进行取样，并委托机械工业材料质量检测中心（上海材料研究所检测中心）对采集的钢料样品进行检测化验，发现船舶主体结构左右舷甲板、右舷甲板纵骨、右舷舱口围板部分钢料锰含量偏低、碳含量偏高，不满足我国CCSA级钢料的标准。

　　二、与本起事故发生相关的因素

　　（一）“R”轮装载不均匀。

　　从船岸双方协商后制定的装载计划获知，该轮使用浮吊船装载货物，考虑到浮吊船夹在“R”轮与码头之间不方便移动，因此，计划在舱内分4堆装载货物，该轮只有一个大舱，受浮吊船摆放位置及吊臂悬伸长度影响，船舶在船舯部位装载货物偏多，货舱前后装货偏少。至事发时，该轮装货5977.6吨，接近满载状态，但货舱前部存有空挡，货舱尾部货物偏少，易造成船舶中垂，船舯位置受货物重力作用大。

　　（二）“R”轮建造工艺与设计不符。

　　该轮在船舶建造设计时，长江船舶设计院设计为该类型船舶为分段建造，但船舶在长江重庆XX公司实际建造过程中改变了建造工艺，由分段建造改为船舶整体建造。

　　上述两个方面的因素虽然不是导致本起事故发生的直接因素，但与船舶的船体断裂可能有一定的关联。

　　十、安全管理建议

　　（一）建议XX公司停止与该轮使用同一设计图纸建造的姊妹船舶的营运，申请原船舶检验机构进行附加检验。

　　（二）建议该轮建造船厂长江重庆XX公司的上级管理单位，责令该船厂采取相应的整改措施，完善并落实船舶建造质量控制体系，保证船舶建造质量。

　　（三）建议相关船舶检验机构加强对长江重庆XX船舶公司在建和拟建船舶的建造质量管理。

　　（四）建议上级主管机关要求各级船舶检验机构对依据《钢质内河船舶建造规范》（2002）规范建造和检验的敞口、单货舱、大型内河船，在营运检验过程中，加强对船体结构强度的检验。