2010年2月8日19241/2时许，天津XX船务工程有限公司所属“P”轮装载5000吨石膏石从安徽马鞍山驶往河北京唐港，在长江福姜沙南水道54号黑浮下游约350米上行通航分道内与江苏省姜堰市个人所有“J”轮（装载22312吨煤炭从秦皇岛驶往张家港）发生碰撞，造成“P”轮左舷中后部货舱位置破损进水沉没，船上14人全部落水，2人获救，11人死亡，1人失踪，“J”轮船首局部凹陷有裂缝，构成重大内河交通事故。

　　一、事故船舶、船员、公司概况

　　（一）船舶基础数据

　　1．“P”轮

船名：P

船籍港：天津

船舶种类：杂货船

呼号：无

船体材质：钢质

总长：96.90米

型宽：15.80米

型深：7.40米

总吨：2971

净吨：1663

　　参考载货量：5016吨

空载排水量：1408.400吨 

满载排水量：6705.200吨

空载吃水：3.170米

满载吃水：5.850米

主机型号：G8300ZC18B

主机功率：1765.00千瓦×1

　　航区：近海

　　船舶所有人/经营人/管理公司：天津XX船务工程有限公司

　　经查，该轮船舶证书齐备有效。

　　2．“J”轮

船名：J

船籍港：扬州

船舶种类：散货

船呼号：BHIO

船体材质：钢质

总长：159.60米

型宽：23.80米

型深：13.00米

总吨：13675

净吨：7658

　　参考载货量：22133吨

空载排水量：5038.1吨 

满载排水量：27905.90吨

空载吃水：5.2米

满载吃水：9.3米

主机型号：8PC2-6/2L

主机功率：4400.00千瓦×1

　　航区：近海

　　船舶所有人/经营人/管理公司：张XX等陆人/泰州市XX船务有限公司/泰州市XX船务有限公司

　　经查，该轮船舶证书齐备有效。

　　（二）船员情况

　　1．“P”轮

　　“P”轮本航次实际在船14人，包括12名船员和2名负责引领船舶航行的船员（以下简称“引航员”），其中甲板部配备6人，轮机部配备6人，船上配员符合《船舶最低安全配员证书》的要求。

　　2．“J”轮

　　“J”轮本航次配员17人，其中甲板部配备8人，轮机部配备8人，大厨1人，船上配员符合《船舶最低安全配员证书》要求。

　　（三）船公司情况

　　1．“P”轮

　　“P”轮船舶证书登记的所有人、经营人和管理人均为天津XX船务工程有限公司，据调查,该轮实际所有人为曲XX，天津XX船务工程有限公司与“P”轮实际所有人曲XX私下协议，天津XX船务工程有限公司仅提供“P”轮营运资格，“P”轮的船员调配、货物运输、船舶营运管理、引航员安排、船舶进出港、船舶维修保养均由曲XX负责。

　　2．“J”轮

　　泰州市XX船务有限公司是一家主要从事船舶运输经营、货运代理业务的专业公司，2004年11月经中华人民共和国交通部批准成立，从事国内沿海及长江中下游各港间普通货物运输。公司法人代表张XX。目前公司拥有500总吨以上运输船舶26艘，总运力40.5万吨。

　　二、事故水域的通航环境情况

　　（一）气象情况

　　阴天，偏东风3-4级，能见距离约2000米。

　　（二）水文情况

　　2009年2月8日事发水域附近潮汐情况：

　　事发水域附近为落潮流。

　　（三）通航环境情况。

　　长江福姜沙段面现有福姜沙南水道、福姜沙中水道、福姜沙北水道三条水道。福姜沙南水道为进出长江海轮的主航道，全长约17.7千米，维护水深10.5米，该水道狭窄弯曲，船舶航行最大转向达110度，航宽最宽处约400米，最窄处仅250米，是长江江苏段通航条件最为复杂的水道之一。福北水道现为上行单向航路，福中水道现为上下行小型船舶推荐航路。另外，在福南水道内，南岸建有码头泊位45个，其中万吨级以上泊位31个、危化品码头泊位20个，每年货物吞吐量达5000－6000万吨。船舶频繁靠离码头、占用航路时间长对航行船舶的干扰较大。

　　事故地点位于福姜沙南水道长江54号黑浮下游约350米上行通航分道内，航道宽度约400米，航道南侧为张家港港务集团码头群，航道北侧约100米处为张家港港务集团No.1-No.12系船浮筒，该航段航道顺直，航行条件较福南水道其他航段好。

　　三、事故经过

　　（一）“P”轮

　　除大副在事故发生前到船艏了头并被救助外，“P”轮当班的驾引人员及其他人员在事故中全部死亡，所以无法直接获取事故发生前后驾驶台的实际操作情况，以下事故经过系根据“P”轮幸存大副、二副和对方当事船舶“J”轮船员的询问笔录及旁证船舶“Z”轮、“张港XX”轮船员的询问笔录，比对VTS中心雷达信息、AIS记录和VHF录音，经分析整理得出。

　　“P”轮本航次装载5000吨石膏石，由安徽马鞍山驶往河北京唐港，2010年2月7日2000时许开航，开航时前吃水5.85米、后吃水6.20米。

　　2月8日1833时许，下行至长江江阴大桥上游附近，向张家港海事局VTS中心报告船舶动态。此时，驾驶台共4人，引航员季XX负责指挥操纵船舶，引航员周XX负责协助操作，大副黄XX负责监航，水手张XX操舵。2台雷达（量程分别设置在3海里、0.75海里）、2台VHF（分别设置在06、69频道）及AIS等助航设备正常使用。

　　1835时许，过长江江阴大桥，航向约74度，航速约11.5节，并选择福姜沙南水道下行。

　　1859时许，船位位于长江57号黑浮上游约500米，向张家港海事局VTS中心核对船位，张家港海事局VTS中心提醒“P”轮与3艘上行海轮加强联系，落实安全措施，备锚了头。

　　随后，季XX要求大副黄XX到船艏了头。大副黄XX看到前方有海轮（即“Z”轮）准备靠码头，继续在驾驶台监督引航员操作，没有立即离开。

　　1917时许，经与“Z”轮确认绿灯会让意图后，船舶向左转向，转向前航向为84度，航速约5.9节；距“Z”轮约500米时，大副离开驾驶台到船艏了头。

　　1920时许，与“Z”轮右舷通过，横距70～80米，船位处于上行通航分道内，航向约54度，航速约5.7节。“P”轮在与“Z”轮会遇后，即向右转向，此时船位位于长江54号黑浮上游约300 米。

　　1922时许，船位右平长江54号黑浮（船位处于航道外北侧水域），横距约50米，航向约91度，航速约5.5节，距“J”轮约650米，船舶继续采取向右转向的行动。此时，在船艏负责了头的大副发现本船船头正对沿上行通航分道行驶的对方船船头，距离很近，即用手持高频提醒驾驶台赶紧不要动，待上行船通过后再动车，但驾驶台没有回应，稍后，发现本船船首加速向右转向。

　　1923时许，航向约178度，航速约4.7节，与“J”轮航向垂直，“J”轮位于本船船首左正横，相距约250米。

　　1924时许，航向约209度，航速约4.5节，距“J”轮约100米。

　　19241/2时许，与“J”轮发生碰撞，碰撞部位为“P”轮左舷第二货舱与“J”轮球鼻艏、碰撞夹角接近90度、碰撞时“P”轮航速约4.7节、车微进，碰撞地点位于长江54号黑浮下游约350米上行通航分道内。

　　1929时许，船舶采取倒车，要求“J轮”协助，试图向航道北侧靠近。

　　1931时许，“P”轮沉没于福姜沙南水道距长江54号黑浮下游470米、横距53-54号黑浮联线南侧120米、船体基本横在江中，船艏朝南，沉船处水深约20米。

　　碰撞事故发生后，大副黄XX通过其便携式高频听到船长喊话“大副，碰船了，我弃船了，快点回来”（没有听到弃船警报）；大副从船艏回到生活区后，并在生活区一楼大声喊了两句“船进水了，快跑”。随后，大副回房间拿了船舶证书等物品，然后与二副吴XX一齐成功逃生。

　　（二）“J”轮。

　　以下事故经过系根据当事船舶“J”轮及旁证船舶“张港XX”轮船员的询问笔录，比对VTS中心雷达、AIS记录与VHF录音所做的事实陈述为基础，经分析整理得出。

　　“J”轮于2010年1月30日1500时许，从秦皇岛载煤炭22312吨开往张家港，前吃水米9.05米、后吃水9.47米。

　　2月2日0207时许，驶抵长江口，抛锚侯潮，锚位：31°17′.3N, 122°30′.4E。

　　0940时许，起锚续航。

　　2045时许，抵南通第五号锚地抛锚待泊。

　　2月8日1515时许，起锚续航并备妥右锚，准备靠张家港港务集团第八号泊位。船长薛XX指挥操纵船舶，二副杨XX操作车钟并协助了望，舵工蒋XX负责操舵。2台雷达（量程分别设置在左雷达3海里、右雷达1.5海里偏心显示）、2台VHF（分别设置在06、69频道）及AIS等助航设备正常使用。

　　1530时许，过26号黑浮，航向约347度，航速约5.6节。大副李XX上驾驶台接替二副杨XX，舵工金XX接替蒋XX操舵，船舶航行操纵仍由船长薛XX负责。

　　1735时许，船位平长江39号浮，向张家港海事局VTS中心报告船舶动态。

　　1851时许，船位平长江42号浮，向张家港海事局VTS中心核对船位。

　　1908时许，船位平长江52号黑浮，横距约50米，航向约252度，航速约8.1节；联系张家港港务集团船务公司申请拖轮协助靠泊，将车钟由前进三降至前进一。

　　1912时许，船位平长江53号黑浮，横距约50米，航向约274度，航速约6.7节。

　　1913时许，停车等待拖轮，船长通知：“大副船头准备，二副船尾准备”。大副李XX下驾驶台，三副陆XX接替负责操纵车钟和协助了望。

　　1920时许，船位位于长江54号黑浮下约780米，横距黑浮连线约50米，航向约276度，航速约3.8节。

　　1921时许，航向约273度，航速约3.8节。发现右前方约15°、距离约800米处有一下行船（即“P”轮）显示两盏桅灯和一盏绿舷灯，认为其是进锚地的船舶，未对其动态进行连续观测。“J”轮通过VHF06频道发布：拟从长江54号浮由北向南划江靠张家港第八号泊位。

　　1922时许，右舷船艏带上“张港XX”拖轮的拖缆。航向约273度，航速约3.9节。船长突然发现右前方约15度、距离约650米左右，有一船（即“P”轮）从长江54号黑浮北侧下游向右转出，急速命令右满舵、车微退，随即全速倒车，并指令“张港XX”拖轮全速倒车。

　　1923时许，航向约273度，航速约3.9节，距“P”轮约250米。听到“P”在高频中呼叫要求与其会红灯，“J”回复：“会红灯？你能会过去吗？” 三副通过雷达整合的AIS信号获知该船名为“P”轮。

　　1924时许，航向约264度，航速降至3.7节，距“P”轮约100米。

　　19241/2时许，船速降至3节，在54号黑浮下游约350米上行通航分道内，“J”轮球鼻首与“P”轮第二货舱左后船体发生碰撞，碰撞夹角接近90度，船长命令停车并要求拖轮停车。

　　1925时许，“J”轮船长向张家港海事局VTS中心报告：在长江54号浮下游与一下行船发生碰撞事故。

　　1931时许，在“P”轮采取车微退、“J”轮停车、两船余速和水流作用影响下，两船分离，“P”轮瞬间沉没。沉船地点：距长江54号黑浮下游470米、横距长江53-54号黑浮联线南侧120米。

　　1933时许，“J”轮倒车离开现场，在沉船地点下游大约200米处抛锚。船长命令船员释放左右舷救生艇对“P”轮失踪船员进行搜救，并向公司指定人员报告碰撞事故情况。

　　四、采取救助的措施(略)

　　五、事故损失情况

　　（一）“P”轮11人死亡，1人失踪，船舶沉没，5000吨石膏石全损。

　　（二）“J”轮球鼻首局部凹陷，顶部右侧有一20厘米×5厘米裂缝。

　　六、事故原因分析

　　（一）“P”轮违反《中华人民共和国内河避碰规则》和《长江江苏段船舶定线制（2005）》（下文简称《船舶定线制》）相关规定，不当横越，致使本轮在上行通航分道内与顺航道行驶的“J”轮形成紧迫局面，紧迫局面形成后事故双方应急处置不当是导致本次碰撞事故发生和重大人员伤亡的直接原因。

　　1.“P”轮疏忽了望，未能对所有来船动态及可能存在的碰撞危险作出充分估计。

　　1859时，张家港海事局VTS中心通过VHF69频道，提醒“P”轮与前方3艘海船加强联系，但该轮未能引起足够重视，仅与“Z”轮进行了有效联系。1921时，“J”轮VHF发布上行划江靠泊动态信息，该轮未做任何应答。直至该轮了头大副手持对讲机向驾驶台报告，要求本船让过顺航道行驶的“J”轮，该轮仍采取向右转向横越上行通航分道的行动。表明该轮未按正规了望的要求，对来船动态及碰撞危险作出正确判断，同时作为横越船在横越上行通航分道前，也未按照船舶定线制的规定要求注意航道情况和周围环境，对顺航道行驶的“J”轮保持应有的戒备。

　　2．“P”轮不当横越，形成紧迫局面。

　　比对VTS录相回放，该轮在与“J”轮碰撞前的航迹线近乎于“S”形，在不到7分钟的时间内采取“由南向北、由北向南”两次横越上行通航分道的行动。第一次横越致使本轮航行至上行通航分道外侧水域，介于上行通航分道和NO11停泊区之间水域，第二次横越致使本船与顺航道行驶的“J”轮发生碰撞。该轮在第二次横越过程中，未能按照《船舶定线制》的要求做到“无碍他船航行”和“主动避让在规定的通航分道、推荐航路或特定航路内正常行驶的船舶”，主要存在如下不当：

　　（1）“P”轮选择时机不当。

　　该轮在绿灯会让靠泊船“Z”轮的过程中，从下行通航分道横越上行通航分道至上行通航分道外侧，此时该轮处于上行通航分道北侧和NO11停泊区之间水域，该轮作为需要横越通航分道的船舶，未能注意当时的周围环境：一方面本轮所处水域满足其减速等待合适横越时机的需要，另一方面因本船与顺航道行驶的“J”轮之间距离过近，本船横越将有碍其正常航行。该轮错误地采取了再次横越上行通航分道行动，导致本轮与顺航道行驶的“J”轮形成紧迫局面。

　　（2）“P”轮未能在横越前与顺航道行驶的船舶统一会让意图，强行横越顺航道行驶的船舶船头。

　　该轮第二次横越上行通航分道时，作为让路船未能根据《船舶定线制》和《中华人民共和国内河避碰规则》的要求，主动避让顺上行通航分道航行的“J”轮，及时与其统一会让意图、按规定鸣放声号，直至与“P”轮距离约250米，才用高频要求与“J”会红灯，“J”轮因两船距离太近而回复：“会红灯？你能会过去吗？”，明确表示该轮不能横越。表明该轮在横越前未能主动与“J”轮统一会让意图，直至碰撞也未能与“J”轮就会让意图达成一致意见，该轮的第二次横越行为属于强行横越。

　　3.“P”轮未采取最有助于避碰的行动。

　　调查表明，1922时许正在船艏负责了头的大副发现本船船头对着“J”轮船头，随即用手持对讲机提醒驾驶台不要横越“J”轮船首。1923时许，两船逼近，“J”轮在VHF06质问“会红灯？你能会过去吗？”，明确表示该轮不能横越。该轮未能按照谨慎驾驶的要求立即中止横越，对两船之间的态势作出充分的估计和判断，进一步与“J”轮统一会让意图，同时采取减速、停车、甚至倒车的措施避免碰撞，而是强行横越，最终导致了碰撞事故的发生。

　　4.“J”轮疏忽了望，未随时注意周围环境和来船的动态，对双方态势估计不充分。

　　“J”轮尾随“Z”轮靠同一水域的前后泊位。1917时许，“P”轮与“Z”轮VHF06联系绿灯会让，大角度向左转向并横越上行通航分道时，该轮未引起高度警惕，直至1921时许，发现“P”轮位于长江54号黑浮上游，船长还错误判断“P”轮是一艘进出锚地的船舶，未对其动态保持连续不断的观测，也未及早使用车舵，控制本船的船位和速度，错过了采取协助避让措施的最佳时机。

　　5.“J”轮采取应急措施不当。

　　调查表明，“J”轮在临碰撞前采取了避免碰撞的倒车措施，但发生碰撞后，该轮仅采取停车措施，没有采取有效措施顶住“P”轮以延缓“P”轮进水沉没的速度。

　　（二）船公司未按体系要求履行船舶安全和防污染管理责任是造成本次事故和重大人员伤亡的间接原因。

　　调查表明，天津XX船务工程有限公司作为“P”轮的船舶所有人、经营和安全管理人，却将该轮船员调配、货物运输、船舶营运管理、引航员安排、船舶进出港、船舶维修保养等涉及船舶安全和防污染管理的重要事项，交由非本公司的曲XX负责，充分证明该公司未能按照公司安全与防污染管理体系及相关法律、法规的要求，履行船舶的安全和防污染管理职责。

　　（三）福南水道通航环境复杂是造成本次事故和重大人员伤亡的客观原因。

　　福姜沙南水道为海轮进出长江的主航道，全长约17.7千米，维护水深10.5米，该水道狭窄弯曲，船舶航行最大转向达110度，航宽最宽处约400米，最窄处仅250米，过往船舶途径需频繁用车用舵，是长江江苏段通航条件最为复杂的水道之一，由于航道条件受限，该航道共设置3个船舶单向航行控制段。同时，该水道内码头泊位林立，每年货物吞吐量达5000－6000万吨，进港船舶频繁的靠离泊、对过往航行船舶的干扰较大，本起事故中“P”轮第一次横越上行通航分道的起因就是会让靠泊码头的“Z”轮。

　　七、安全管理建议

　　（一）建议天津XX船务工程有限公司和泰州XX船务有限公司应高度重视船舶安全管理，要求船长切实遵守在复杂航段、特殊时段监航值班的规定。同时应加大对船员培训教育的力度，提高船员安全意识，采取有效措施，督促船舶驾驶人员严格遵守《中华人民共和国内河避碰规则》和《长江江苏段船舶定线制（2005）》的规定。

　　（二）建议主管机关对天津XX船务工程有限公司安全管理体系进行附加审核。

　　（三）鉴于目前长江引航需求的不足，客观造成了非法引航的存在。因此，建议长江引航中心加大对引航员的培养力度，以满足进江海轮需要；同时，建议将引航员调配单抄送相关港口海事处，加强信息沟通，杜绝非法引航。

　　（四）鉴于福姜沙南水道通航环境复杂，港区作业与过往船舶航行矛盾突出，而福姜沙北水道航行条件较福姜沙南水道优越，建议有关部门研究提高福姜沙北水道的维护水深，开通该水道双向通航，减轻福姜沙南水道的通航压力。