一、事故简况

　　2009年11月02日0915时许，安徽省铜陵市个体所有 “W”轮由安庆驶往上海途中因受寒潮大风影响在常熟兴华码头前沿水域，常熟港专用航道C#14浮上游沉没，全部五名船员落水,一人获救，四人死亡。构成内河水上交通重大事故。

　　二、事故船舶、船员概况

　　（一）船舶概况

船名：W

船籍港：铜陵

船舶种类：干货船

船体材料：钢质

总吨：1443

净吨：808

总长：72.0米

型宽：13.4米

　　型深：5.6米

　　参考载货量：A级航区2400吨

　　核定干舷：A级航区720 mm

主机型号：6200Z-11 

主机功率：764千瓦

　　船舶所有人/经营人：汪XX/铜陵XX有限责任公司

　　经查，该轮船舶证书齐备有效。

　　（二）船员配备情况

　　该轮本航次随船船员5名，配备情况如下：

　　钟XX，男，30岁，任业务员；周**，男，54岁，任驾驶员；夏XX，男，42岁，任驾驶员；周XX，男，38岁，任轮机员；汪XX，男，49岁，任轮机员；

　　经查证，上述船员均无船员适任证书。

　　根据该轮最低安全配员证书要求，该轮至少应配备二等船长一名、二等大副一名、水手一名、二等轮机长一名、二等二管轮、机工一名。该轮本航次船员配备不能满足最低安全配员的要求。

　　（三）船舶航次及载货情况

　　该轮于2009年10月29日0230时许，在安庆枞阳装载黄砂2400吨开往上海（据获救船员钟XX陈述出港时装载量为3200吨－3300吨，但该轮出港签证时申报为2400吨，船舶所有人提供的的收款收据也反映该轮装载货物为2400吨）。

　　三、事故水域通航环境状况

　　（一）气象：

　　1、常熟气象局2009年11月2日0500-1000时实测气象信息（测量点：常熟通港路与江南大道交汇处，单位：风速m/s，风向度）：

　　2、据钟XX陈述，事发时，江面北风，风力7－8级，西北浪。

　　3、据施救拖轮“锦XX”轮航行日志记载11月2日“风力：8-9级，风向：西北”；另据其陈述，在其参与现场施救过程中，江面西北风8-9级。

　　4、据常熟发电厂煤码头调度陈述，在发现沉船时，码头港机显示当时风速为21m/s，风力达9级。

　　（二）水文：

　　1、《潮汐表》11月2日浒浦潮汐摘录： 

　　2、常熟浒浦水文站2009年11月2日0100-1100时水位实测情况：

　　（三）通航环境

　　事发水域位于南通水道及通州沙水道下端南侧，南通水道、通州沙水道长约40余公里，最宽处约10余公里，自长江＃22浮始，航道呈西北-东南走向，并在长江＃19浮处转向。当北风、西北风来临时，风向与航道走向一致，风的作用区域长，长时间作用极易在下游（事发水域附近）形成大风大浪区，严重威胁航行船舶安全。

　　四、事故经过

　　经调查，认定事故经过如下：

　　10月29日0230时许，“W”轮由安庆枞阳满载黄砂开往上海；

　　11月1日2400时许，在长江＃33浮附近抛锚过夜；

　　2日0430时许，起锚续航，开航时偏北风5-6级，航速约4节，开航后业务员钟XX曾提醒当班驾驶员周**江面风浪较大；当航行至长江＃22浮时，江面风力增强至7－8级；过长江＃22浮时，被“银XX”轮追过；0743时许，过长江#20浮；0756时许，过长江#19浮，江面风力进一步增大，西北风7－8级；0800时许，在长江#19浮下游约750米处，右转，往常熟兴华码头方向行驶，此时右舷开始上浪；0810时许，驶近常熟港专用航道#15黑浮时，再次右转，往常熟港过驳作业锚地方向行驶，右舷继续上浪，船舶轻微右倾；0820时许，继续往常熟港过驳作业锚地方向行驶，此时航速很慢，右舷持续上浪，船舶进一步右倾；0830时许，继续朝常熟港过驳作业锚地方向行驶，航速很慢，持续了约十几分钟；0848时许，钟XX来到驾驶室，发现船位在C#16浮北侧，船首朝向上游方向，右倾严重，尾部冒黑烟，正在向右转向；0851时许，船首朝北偏东方向，往下游方向漂移，此时左舷（即高的一舷）受横风横浪；0909时-0911时，钟XX通过电话向常熟市水上搜救中心报告，江面风浪很大、横浪、船已倾斜，请求派艇将人救下。打完电话后，钟XX穿上了救生衣；此时船舶向右倾斜严重，右舷侧已浸水，随后钟XX爬上驾驶台顶棚。0915时许，“W”轮在常熟港专用航道C#14浮上游附近向右倾覆，五名船员全部落水。

　　五、救助情况（略）

　　六、事故损失情况

　　“W”轮及所载货物沉没，4人死亡。

　　七、事故原因分析

　　本起事故客观上是由于寒潮大风恶劣天气的影响，但与所配备船员操作技能差、大风浪中应急处置不当不无关系。经分析，事故发生原因认定如下：

　　（一）受寒潮大风恶劣气候影响，事故水域风大浪高，是造成本次船舶沉没事故的主要原因。

　　事发水域位于南通水道及通州沙水道下端南侧，南通水道、通州沙水道自长江＃22浮始，航道呈西北-东南走向，并在长江＃19浮处转向。当北风、西北风来临时，风向与航道走向一致，风的作用区域长，如长时间作用在下游（事发水域附近）易形成大风大浪区，严重威胁航行船舶安全。事发当日正值09年入秋以来第一次强冷空气影响，当天上午江面风力一直保持在7级以上，据常熟气象局实时观测，0839时常熟通港路与江南大道交汇处瞬时风速达到18.4m/s（8级），常熟发电厂煤码头调度也反映，在船舶沉没时，码头港机显示当时风速为21m/s，风力达9级，且正值天文大潮汛期，水流急。事发时的大风大浪（江面偏北风7-8级，阵风9级，偏北浪，浪高约2米），以及落潮流的影响，给过往船舶尤其是小型船舶操纵带来了严重影响，下行船舶过长江＃22号浮后，越往下走，风浪越大，如转向或掉头势必会遭受横风横浪。事发时当事船与“银XX”轮一同下行，“W”轮在转向选择锚地避风的过程中翻沉，“银XX”轮在慌乱中冲滩搁浅。

　　（二）“W”轮本航次未按规定配员，驾驶人员操作技能差，在大风浪中应急处置不当，致使船舶持续上浪，船舱进水，船舶右倾，是事故发生的直接原因。

　　1、“W”轮本航次未按规定配员，驾驶人员操作技能差。

　　该轮本航次签证时申报船员与实际配备船员不一致，实际配备5名的船员均无适任证书，安全意识淡薄，驾驶技能低下。

　　2、该轮驾驶人员收听气象预报不全面，对下游大风大浪估计不足。

　　据获救的业务员钟XX反映，0500时许，其曾提醒当班驾驶员周**说：“这个风好像有点大，能不能开？”，周**回答说：“这个风在5－6级，应该没有问题，我打了上海气象台的电话，预报下午风力4－5级，开到＃13浮抛锚，下午再开航”，表明当班驾驶员收听气象预报不全面，未收听沿途南通和常熟气象台天气预报，导致对江面风浪估计不足，错误决策将船舶致于大风大浪恶劣处境。

　　3、在遭遇大风浪的过程中，应急处置不当致使船舶持续上浪进水，船舶右倾直至沉没。

　　该轮0743时许驶过#20红浮时，因江面风浪大，船舶开始上浪，该轮未采取临时性的封舱措施以减少船舱进水，继续下行拟到常熟港过驳锚地抛锚，0800时许，该轮向右转向，转向后船首对向兴华码头，直接导致船舶遭受横风横浪，船舶进一步上浪，船舱进水，船舶产生右倾，0810时，船舶继续向右转向，驶向常熟港过驳锚地，但此时，船舶顶风顶流，船舶几乎没有速度，并继续上浪，进一步右倾，为使高的一舷（左舷）迎浪，矮的一舷处于下风侧，船舶再次采取了向右转向，使船舶再次遭受横风横浪作用，船舶在不断摇摆、上浪和漂移的过程中，船舶右倾进一步加剧，最终在C#14红浮上游翻沉。

　　八、安全管理建议

　　本起事故虽然主要原因是寒潮大风恶劣气候客观影响，但同样也反映了船舶所有人、船员安全意识淡薄，临危应急处置能力差；以及航行于长江下游的内河船舶封仓措施的必要性。建议如下：

　　（一）建议主管机关研究并出台适用于长江下游A级航区航行的内河船舶采取封舱措施的相关规定。

    （二）建议主管机关研究一卡通电子签证情况下，如何加强对签证船舶船员配备情况的检查，以避免发生象“W”轮冒用杨XX、张**、向XX、张XX等四名船员适任证书进行签证违法行为。