一、事故简况

　　2010年5月27日0123时许，芜湖XX轮船运输有限责任公司所属“W”轮载黄砂约400吨从扬中驶往苏州，在等待进张家港船闸系靠上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头东侧No.2系靠船墩期间，由于左舷主甲板卡入系靠船墩靠垫下缘，涨潮时无法出档导致船舶沉没，2人落水死亡，构成内河交通大等级事故。

二、事故船舶、船员、公司及码头概况

（一）“W”轮船舶、船员及公司概况

　　1、船舶基础数据

船名：W

船籍港：芜湖

船舶种类：干货船

船体材料：钢质

　　建成日期：2003年11月03日

　　造船地点：宣城市船舶修造厂

总长：39.60米

型宽：7.70米

型深：2.85米

总吨：264

净吨：148

参考载货量：A级航区340吨

空载吃水：0.65米

满载吃水：2.30米

主机功率：146.00KW

　　船舶所有人/经营人：芜湖XX轮船运输有限责任公司

　　2.、船员情况

　　根据该轮《船舶最低安全配员证书》(内河船舶)要求，该轮至少应配备三等船长、三等大副、四等轮机员、水手各一人，经核查，该轮本航次实际在船2人，均无船员适任证书，两人基本情况如下：

　　张XX，男，汉族，1978年2月18日出生，家庭住址：安徽省芜湖市芜湖县花桥镇。

　　王XX，女，汉族，1978年3月19日出生，家庭住址：安徽省芜湖市芜湖县花桥镇。

　　据芜湖XX轮船运输有限责任公司法人代表潘XX陈述，张XX、王XX为夫妻关系，张XX于2009年10月份购得“W”轮，此前，两人没有经营过船舶，仅有在其他船打工经历。公司正在为张XX、王XX两人办理船员适任证书，但截止事发仍未办妥。

　　3、船公司情况

　　据张XX2009年10月27日与芜湖XX轮船运输有限责任公司签署的船舶产权权属证明表明，“W”轮实为张家华个人所有，张XX享有船舶经营、买卖、变更等一切权利。

　　芜湖XX轮船运输有限责任公司成立于2002年9月23日，芜湖县工商行政管理局为该公司颁发了企业法人营业执照，注册号：340224000000XXX，潘XX为企业法人，公司注册资本：一百万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：长江中下游干线及其支流省际普通货物运输，经营期限：2004年年9月10日至2013年4月30日。

　　据公司法人潘XX陈述，目前，该公司无自有船舶，共42艘船舶挂靠在公司名下，公司只负责为挂靠船联系货源、办理船舶船员证书及年审，并收取管理费。

　　4、船舶检验情况

　　2009年11月03日，安徽省皖江船舶检验局经对“W”轮检验吨位丈量，签发了《内河船舶检验证书簿》，船检登记号：2003K230XXXX。事故发生时该船船舶检验证书齐全、有效。

　　5、航次情况

　　据事发时并靠“W”轮外挡的“X”轮船员倪XX陈述：

　　“X”轮并靠“W”轮后，26日夜间，“W”轮船员张XX曾经到“X”轮船上与倪XX聊天，提及是在扬中装的黄砂，准备5月27日进张家港船闸后去苏州，并约定次日一同进闸。

　　并靠“W”轮时，发现两船实际干舷相仿（经现场勘验，“X”轮的实际干舷为200mm），故“W”实际干舷约200mm，经证书核查，“W”轮的A级航区核定干舷为550mm，参考载货量为340吨，推测本航次装载黄砂约400吨。

　　故“W”轮本航次情况为：2010年5月26日，装载约400吨黄砂由扬中驶往苏州。

　　6、船舶签证情况

　　经核查“W”轮《船舶签证簿》表明，该轮最后一次签证日期为2010年5月24日，签证机构为江苏省苏州市城区地方海事处，下一港为扬中，载货情况为进港装砂、出港空载。即“W”轮在扬中装载黄砂未办理进出港签证手续。

（二）上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头概况

　　上海振华重工（集团）张家港港机有限公司成立于2010年4月28日，其前身是成立于1996年8月30日的上海港机张家港总装有限公司。该公司是上海振华重工集团下属的具有二级独立法人的全资子公司，注册资本998万人民币。

　　上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头位于长江福姜沙南水道南岸。该码头为32000吨级宽突堤式码头，1997年建成投产，占用岸线总长280米，由上而下布置NO.1系靠船墩、靠船平台（主体码头）、NO.2系靠船墩、NO.3系靠船墩，基本参数分别为：①NO.1系靠船墩（6mX6m），距靠船平台上游端23m；②靠船平台（58mX95m）；③NO.2系靠船墩（10mX10m），距靠船平台下游端70m；④NO.3系靠船墩（8mX8m），距靠船平台下游端192m。码头平台结构为全直桩的现浇砼墩式结构，系靠船墩结构为高桩式结构。

　　该公司主要业务为门座式起重机、大型钢结构件的生产制造，公司码头为承担机械总装作业与机械装船作业的货主专用码头。

三、事故水域的通航环境情况

（一）气象

　　事故发生时晴天，偏东风2-3级，能见度良好。

（二）水文

　　涨潮流，2010年5月26日至27日事发水域附近潮汐情况

（三）通航环境情况

　　事故地点位于巫山港河口上游约500米、上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头东侧No.2系靠船墩处，事发水域为福姜沙南水道，该水道为进出长江海轮的主航道，全长约17.7千米，维护水深10.5米。

　　张家港船闸距巫山港河口约500米，每天通过该河口进出张家港船闸约有150艘船舶，最高时达200多艘。目前，张家港船闸正进行改造，船闸通行能力受一定影响，造成巫山港河口附近水域待进闸船舶较多，通航环境较为复杂。

四、沉没基本事实

（一）沉没时间：2009年5月27日0123时许。

　　认定理由：

　　据倪XX陈述，夜间睡觉时突然听见了缆绳的断裂声，起床后发现两船间连接的2根缆绳均已断裂，并发现“W”轮大幅左倾，随即进水沉没，整个沉没时间不超过2分钟。沉没期间倪XX曾用手机报警，经核对推定沉没时间为27日0123时许。

（二）船舶左舷主甲板卡入靠垫下缘，涨潮时无法出挡，导致船舶左倾倾覆。

经现场勘察，“W”轮所系泊的系靠船墩为一10mX10m的水泥墩，外侧并行固定2根长约3m、水平间距约6米的橡胶靠垫，靠垫截面呈梯形状，上下端坡度约为60度，长短边分别为45cm、70cm，附着系靠船墩的为长边，高（靠垫厚度）60cm。

　　《潮汐表》显示事发前江阴水文站最低潮位为26日2248时198cm，27日最低潮位为1251时196cm，即事发前最低潮位时与27日中午最低潮位时的水位基本相同。27日中午最低潮位时，实测得靠垫下缘距水面约60cm，基本可认定事发前低潮位时，靠垫与水面之间约有60cm的空挡。“W”轮实际干舷约20cm，因此在低潮位时，“W”轮主甲板高度低于靠垫下缘，易进入靠垫下缘空挡；该轮货舱舱口围板距舷侧板约95cm，货舱舱口围板高度约80cm，潮位上升时，该轮可能在涨潮期间卡在靠垫下缘，引起船舶倾斜。

五、事故经过

　　由于事故船舶“W”轮的当事人2人均死亡，本事故经过是根据与其绑靠的“X”船员、上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头值班人员的询问笔录，结合事故现场的勘察情况，经分析得出的可能事故经过：

　　2010年5月26日，“W”轮从扬中装载约400吨黄砂开航，拟开往苏州。 

　　26日下午，该轮抵福姜沙南水道上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头附近水域。据该码头保安李XX陈述，26日晚上交接班前发现“W”轮靠泊于公司主体码头，驱赶后，该轮移泊至主体码头下游侧NO.2系靠船墩系泊，随后李XX交班，交接班时间为26日1830时。

　　1915时许，“X”轮并靠于“W”轮外侧，船艏朝上游，艏艉各1根缆绳系在“W”轮上。

　　据“X”轮船员倪小亮陈述，本轮并靠“W”轮时，发现“W”轮船艏朝向上游方向，左舷中部及左舷后部驾驶室位置处分别用1根缆绳系泊于系靠船墩下部的系缆铁环（系缆铁环分列系靠船墩靠垫两侧，位于系靠船墩平台下约2米处，见附图二），船艏超出系靠船墩约20米，船艉超出系靠船墩约10米。

　　2000时许，“W”轮船员张XX至“X”轮与倪XX聊天，双方约定次日一早一同进张家港船闸。

　　2100时许，张XX与倪XX一起检查了“W”轮的系泊情况，未发现异常情况（据倪XX称，检查时靠垫下端仍浸没于水中），由于正处落潮，便调整了缆绳，随后二人回船休息。

　　0121时许，倪XX听到缆绳断裂声，便立即起床查看，发现两船间的2根缆绳均已断裂，“W”轮右舷翘起，左倾约40°，并迅速侧翻，尾部进水下沉。期间倪XX曾听到“W”轮上另一名船员王XX惊恐呼叫声，未看到船上人员。

　　0123时许，“W”轮沉没于上海振华重工（集团）张家港港机有限公司主体码头下游侧NO.2系靠船墩前沿。

六、现场勘验情况

（一）船体变形、损坏情况

　　沉船打捞后勘察，除打捞造成的钢缆勒割轻微变形、损坏外，船体无破损及明显变形情况，左舷主甲板也无明显变形痕迹。

（二）缆绳情况

　　现场勘验时发现，2个系缆铁环均留有半截缆绳，上游侧系缆铁环残余缆绳长约6米，下游侧系缆铁环残余缆绳长约4米；沉船打捞后发现，左舷中部系缆桩留有部分断缆，长约1.5米。

（三）死亡人员位置

　　沉船打捞后，发现一具男尸位于生活区卧室内，经辨认此具男尸为张XX。

　　6月13日，在上海振华重工（集团）张家港港机有限公司码头附近水域发现一女尸，经辨认此具女尸为王XX。

七、搜救情况(略)

八、事故损失情况

　　1、“W”轮沉没，货物全损,直接经济损失约35万元；

　　2、2人死亡。

九、事故原因分析

　　（一）“W”轮不熟悉码头情况，未经允许靠泊，靠泊期间未加强值班，落潮时左舷主甲板卡入系靠船墩的橡胶靠垫下缘，涨潮时无法出档，导致船舶严重左倾沉没是造成本起船舶沉没的直接原因。

　　1.该轮所系泊的NO.2系靠船墩为上海振华重工（集团）张家港港机有限公司主体码头附属设施，仅供设计船型靠泊，不具备该轮安全靠泊的条件，“W”轮在不了解系靠船墩结构且未经码头同意的情况下，擅自系靠该系靠船墩。

　　2.“W”轮系泊系靠船墩后，仅是在26日2100时许调整缆绳后即上床休息，未能加强夜间值班，没有注意转潮流对船舶的影响，未能及时发现船位的变化及船舶的险情，以致发生船舶沉没事故。

　　3.低潮位时，“W”轮左舷主甲板卡入船墩的橡胶靠垫下缘，涨潮时船舶左舷被压在橡胶靠垫下缘无法出档，随着水位的逐步上升，引起船舶左倾，加上两船间缆绳断裂的影响，导致江水从左侧漫入船舱后快速向左倾覆。

　　（二）“W”轮超载运输、船员不适任是导致事故的间接原因。

　　1.“W”轮核定干舷550mm，本航次实际干舷约200mm，该轮超载运输货物，造成进水角及储备浮力变小，加快了船舶的进水沉没。

　　2.经调查了解，“W”轮船员张XX、王XX均未持有适任证书或者其他适任证件，对水上风险估计不足。

十、安全管理建议

　　（一）船舶停泊期间应加强值班，特别是夜间值班尤为重要。在转潮时期，应注意船位的变化，防止因船位变化发生险情或事故。

　　（二）船舶应按核定的参考载重吨位装载货物，严禁超载。水上反超工作任重道远，是一项长期性的工作，应保持管理的持续性和有效性。

　　（三）船舶停泊时应充分考虑风、浪、流等因素的影响，结合自身船舶的特性，选择安全水域停泊。

　　（四）上海振华重工（集团）张家港港机有限公司应加强制度建设，做好码头内外部管理，完善码头值班制度，做好值班工作。