近日，挪威安全调查局（NSIA）公布了对2022年3月发生的一起非常严重的伤亡事故的调查报告，某货船上一名船员不慎落水身亡。

◆◆事故经过◆◆

2022年3月某日，该货船上的甲板部船员开始例行准备，以便在船舶抵达港口时卸载货物。此时，该船正在通过近海水域，风平浪静。

10:43，三名甲板部船员一起前往左舷开始作业。

10:57左右，1名一级水手沿着主甲板右舷的通道开始松开舱盖夹扣。右舷和左舷固定船尾舱口的舱盖夹扣已经在当天早上就被松开了。大约在同一时间，另1名一级水手和甲板实习生（以下简称实习生）开始松开挖掘机的固定装置。

舱盖夹扣：用于将货舱舱口和舱口围板固定起来的装置    图源/NSIA

这名实习生松开了连接在挖掘机铲斗上的带子，将其放在舱口盖上。然后他移向左舷，打算从8号货舱舱口爬到甲板上。船载***监控系统显示，这名实习生先是爬到了轨道上，将右臂放在舱口盖上作为支撑。然后他把左脚放下来，靠近栏杆，但他的脚滑了一下，在大约11点的时候，翻过栏杆，掉到了海里。没有一个船员目睹这次落水。其中1名一级水手在挖掘机后面，另1名一级水手在主甲板的右舷，正在4号舱口旁松开舱盖夹扣。

左右两图分别展示了主甲板上的通道和沿着货舱舱口的轨道  图源/NSIA

在实习生落水后约30秒，在挖掘机后面的一级水手来到舱口盖上，但他没有立即注意到实习生失踪。在落水后约1分钟，在右舷打开舱盖夹扣的一级水手穿过舱口盖，向8号舱口方向走去。他们两人继续进行解开挖掘机和铲斗周围剩余的固定装置的作业。大约11:05，为了松开固定装置挖掘机被启动了，然后在11:10，铲斗再次被降到舱口盖上。此时，1名一级水手已经开始松开舱口盖顶部的楔子。

11:12，操作挖掘机的一级水手在实习生工作的舱口盖上走了一圈。然后，他走到另一名在甲板上稍远处工作的一级水手身边，问他是否看到了实习生，结果当然是没有看到。这位一级水手和实习生一样从6号舱口爬到主甲板上，然后到船尾检查实习生是否已经入内。这位一级水手开始担心，因为在工作完成一半的情况下离开甲板而不告知任何人是不正常的现象。他检查了船上的几个地方，并询问了几个船员，但是都没有人看到实习生。

之后，他向船长报告称找不到实习生。一些船员被指示观察水面，而其他人则继续在船上搜寻。

11:22，船长向左舷急转，把船转了180度。船长随后命令大副和甲板部高级船员准备好MOB船，以便在需要时可以迅速放下。根据甲板日志，船长于11:30向挪威北方海岸电台（KRN）通报了一起人员落水事故。该电台发出了遇险信号“mayday relay”。后续的搜救活动并未找到失踪的实习生，他被推定死亡。

◆◆可能成因◆◆

事故发生时，甲板部船员正在松开舱盖夹扣和其他固定装置，以便为船舶在下一个港口卸货做准备。实习生在松开挖掘机的固定装置后，通过轨道和栏杆下到主甲板时，在栏杆上失去了立足点而落水。

船员和航运公司都认为为卸货做准备是一项例行操作，不需要进行风险评估。因此，没有考虑或确定这类操作的风险降低措施。没有采取特别的安全措施来防止船员从舱口盖上落水，也没有采取足够的措施来改善落水的后果。

随着时间的推移，常规例行任务伴随的风险在个人身上变得正常化，导致风险逐渐被忽视或不被察觉。因此，航运公司和其他利益相关方必须考虑在所有可能产生风险的作业领域进行风险评估和安全工作分析的必要性，包括那些被定义为例行作业的常规操作。

◆◆调查发现◆◆

此外，调查还得出以下结论：

1. 该航运公司没有确定在准备舱口时从舱口盖上落水的风险。因此，航运公司的安全管理系统没有说明如何在舱口盖上通行，也没有规定具体的安全措施。

2. 船员们并没有亲眼看到失踪者落水，难以确定事故发生的确切时间。

3. 在收到航运公司根据闭路电视录像提供的关于时间和MOB位置的最新信息之前，最初的搜索区域定得太靠北。NSIA认为，船员必须将人员落水时间的任何不确定因素明确告知救援部门，以便相应地确定搜索区域。

图源/NSIA 

4. 舱口盖上没有防止落水的物理安全屏障，只有主甲板上的栏杆。NSIA认为，从舱口盖的外缘到栏杆的距离很短，栏杆也比较低，这样的甲板设计与要开展的作业相比是不恰当的，存在落水的风险。

5. 如果沿着舱口围板设置栏杆或其他物理屏障在操作上不可行，那么在舱口盖上活动总是会有风险。因此，仅通过操作措施不可能消除在舱口盖上工作的风险。

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