2014年5月某日，油船 “Z”轮由张家港驶往韩国丽水 。20时40分，船舶航行至韩国济州岛附近水域时，船上传出爆炸声，驾驶台火警报警。船长迅速拉响消防警报，并组织探火和救援。4分钟后，被困的轮机长和机工被救出。船长迅速报告事故，请求紧急医疗救援。23时整，两名受伤船员被送到韩国济州 岛中央医院，经抢救无效死亡。

原因分析

操作失误、管理缺失 

隐患叠加引发事故 

引发本次事故的主要原因是船员在维护空调制冷系统时，前后两次将氧气误作 为制冷剂加入空调制冷系统，使得压缩机产生混合爆炸气体引发爆炸。综合分析，多重因素引发了此次事故：

一是人为操作不规范直接引发事故。5月中下旬，我国国内出现大范围高温天气，特别是南方沿海，气温保持在30摄氏度以上。作为船上空调系统维护保养的责任人，大管轮急于使空调系统正常工作，在两天内先后两次对空调系统充剂。由于氧气瓶体无标识，大管轮和机工将其误认为冷剂瓶，将氧气大量充入空调制冷系统，使压缩机内形成由氧气、R22冷剂和滑油蒸汽组成的爆炸性混合气体，从而导致爆炸事故。 

二是船舶管理不完善埋下事故隐患。一方面船员交接班过程不规范，大管轮在交接班过程中未能遵守《船舶值班和交接班须知》《船舶物资管理须知》等规范要求，交接班过程中船舶物料交接不规范，未能发现物料存储数量不足及时申领，造成了制冷剂数量不足的窘境。另一方面是在船物资情况掌握不清，大管轮作为轮机部物资管理负责人，应分类建立物资登记卡，对物资的接收、消耗、存放进行登记，确保台账、物品、登记卡相符，每季度末还应对物资组织清点、记录，并报送安技部。但长期存放于冰机间的氧气钢瓶，既没有被清点、登记，也没有进行任何标识，虽然该轮多名船员曾经看到该性质不明的钢瓶，但均未能有效报告船长并及时纠正，给钢瓶误认造成了可能。 

三是公司管理不尽职未能提供有效安全保障。该船所属公司对船上操作性风险评估不足，空调系统充剂作业的操作风险没有被识别、标识，也未采取相应防范措施；公司岸基管理部门对船上监督检查工作不细致，船舶管理长期存在物料管理混乱等问题且没有被及时发现和纠正；船员安全教育培训不到位，船员安全意识淡薄。

吴船长点评

强化管理要求 规范生产操作 

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评： 这是一起看似因船员错误地将氧气瓶当作冷剂瓶、将氧气当制冷剂充入空调系统发生的爆炸事故，实则是一起船舶管理、船员管理、公司管理多个环节存在问题引 发的事故。有关单位、人员在工作中要注意以下几点：

一是航运公司要严格落实安全管理体系文件要求，规范船员职务交接、船舶物料管理和操作性风险评估等工作。确保船员在职务时，工作交接清楚，物料清点、登记明白，对照实物，确保账、物、卡相符，物料登记簿应标明存放位置，重要物品应张贴明显标识。体系操作须知文件关于重要设备操作规程应明确程序和注意事项。 

二是航运公司岸基管理部门应加强访船检查力度，督促船舶管理、船员操作符合体系文件要求。 

三是船员自身要提高安全意识，对不熟悉或有疑问的事情要核实清楚，不要心存侥幸盲目操作。 

为进一步督促航运公司落实安全生产主体责任；促进船员培训机构强化安全和技能培训，提升船员的安全意识及操作能力，减少和防范水上交通事故的发生，维护良好的水上交通安全形势，交通运输部海事局联合中国水运报推出“不该发生的事故——吴船长讲海事案例”专栏，联合中国交通报推出”以案为鉴 打造本质安全“专栏，邀请行业权威专家解读典型水上交通事故案例，剖析事故发生的深层次原因，探讨提高水上交通安全管理工作的方法措施，发挥典型事故案例的警示和教育作用，提升水上交通本质安全。

专栏点评人吴延国，曾任职远洋船长，现任中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席，具有丰富的海事调查经验，先后被评为“全国海事调查先进个人”“全国交通运输系统先进工作者”“中央国家机关最受欢迎的法制人物”等。

免责申明：本文仅代表作者观点，不代表中国海员之家立场。其真实性及原创性未能得到中国海员之家证实，在此感谢原作者的辛苦创作，如转载涉及版权等问题，请作者与我们联系，我们将在第一时间处理，谢谢！联系邮箱：cnisu@foxmail.com