没有1    轻度2    中度 3   偏重4   严重5
 
1．头痛。                                ____      ____      ____    ____    ____
2． 神经过敏，心中不踏实。              ____      ____      ____    ____    ____
3．头脑中有不必要的想法或字句盘旋。     ____      ____      ____    ____    ____
4． 头昏或昏倒                         ____      ____      ____    ____    ____
5． 对异性的兴趣减退。                 ____      ____      ____    ____    ____
6． 对旁人责备求全。                    ____      ____      ____    ____    ____
7． 感到别人能控制您的思想。            ____      ____      ____    ____    ____
8． 责怪别人制造麻烦。                  ____      ____      ____    ____    ____
9． 忘记性大。                         ____      ____      ____    ____    ____
 10． 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 ____      ____      ____    ____    ____
 11． 容易烦恼和激动。                  ____      ____      ____    ____    ____
12． 胸痛。                              ____      ____      ____    ____    ____
13． 害怕空旷的场所或街道。             ____      ____      ____    ____    ____
14．感到自己的精力下降，活动减慢。       ____      ____      ____    ____    ____
15．想结束自己的生命。                  ____      ____      ____    ____    ____
16． 听到旁人听不到的声音。             ____      ____      ____    ____    ____
17． 发抖。                             ____      ____      ____    ____    ____
18．感到大多数人都不可信任。           ____      ____      ____    ____    ____
19．胃口不好。                          ____      ____      ____    ____    ____
20．容易哭泣。                         ____      ____      ____    ____    ____
21．同异性相处时感到害羞不自在。       ____      ____      ____    ____    ____
22． 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。 ____      ____      ____    ____    ____
23． 无缘无故地忽然感到害怕。           ____      ____      ____    ____    ____
24．自己不能控制地大发脾气。            ____      ____      ____    ____    ____
 25．怕单独出门。                      ____      ____      ____    ____    ____
26．经常责怪自己。                     ____      ____      ____    ____    ____
27． 腰痛                              ____      ____      ____    ____    ____
28．感到难以完成任务。                  ____      ____      ____    ____    ____
29．感到孤独。                         ____      ____      ____    ____    ____
30． 感到苦闷。                         ____      ____      ____    ____    ____
31． 过分担忧。                        ____      ____      ____    ____    ____
32．对事物不干兴趣。                     ____      ____      ____    ____    ____
33．感到害怕                           ____      ____      ____    ____    ____
34． 您的感情容易受到伤害               ____      ____      ____    ____    ____
35．旁人能知道您的私下想法。            ____      ____      ____    ____    ____
36．感到别人不理解您，不同情您。        ____      ____      ____    ____    ____
37感到人们对您不友好，不喜欢人         ____      ____      ____    ____    ____
38．做事必须做得很慢以保证做的正确。   ____      ____      ____    ____    ____
39．心跳得很厉害                       ____      ____      ____    ____    ____
40．恶心或胃部不舒服                    ____      ____      ____    ____    ____
41． 感到比不上他人。                  ____      ____      ____    ____    ____
42．肌肉                               ____      ____      ____    ____    ____
43．感到有人在监视您、谈论您。           ____      ____      ____    ____    ____
44． 难以入睡                          ____      ____      ____    ____    ____
45．做事必须反复检查。                   ____      ____      ____    ____    ____
46．难以作出决定。                     ____      ____      ____    ____    ____
47． 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。    ____      ____      ____    ____    ____
48． 呼吸有困难。                      ____      ____      ____    ____    ____
49．一阵阵发冷或发热。                  ____      ____      ____    ____    ____
50因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动____      ____      ____    ____    ____
51．脑子变空了。                       ____      ____      ____    ____    ____
52．身体发麻或刺痛。                     ____      ____      ____    ____    ____
53．喉咙有梗塞感。                     ____      ____      ____    ____    ____
54．感到前途没有希望。                   ____      ____      ____    ____    ____
55．不能集中注意。                      ____      ____      ____    ____    ____
56．感到身体的某一部分软弱无力。        ____      ____      ____    ____    ____
57． 感到紧张或容易紧张。               ____      ____      ____    ____    ____
58．感到手或脚发重。                    ____      ____      ____    ____    ____
59．想到死亡的事。                      ____      ____      ____    ____    ____
60．吃得太多。                          ____      ____      ____    ____    ____
61．当别人看着您或谈论您时感到不自在。  ____      ____      ____    ____    ____
62．有一些不属于您自己的想法。          ____      ____      ____    ____    ____
63．有想***或伤害他人的冲动。           ____      ____      ____    ____    ____
64．醒得太早                           ____      ____      ____    ____    ____
65．必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。 ____      ____      ____    ____    ____
66． 睡得不稳不深。                     ____      ____      ____    ____    ____
67． 有想摔坏或破坏东西的冲动。         ____      ____      ____    ____    ____
68．有一些别人没有的想法或念头。        ____      ____      ____    ____    ____
69．感到对别人神经过敏。                ____      ____      ____    ____    ____
70 在商店或电影院等人多的地方感到不自在____      ____      ____    ____    ____
71．感到任何事情都很困难。               ____      ____      ____    ____    ____
72．一阵阵恐惧或惊恐。                  ____      ____      ____    ____    ____
73． 感到公共场合吃东西很不舒服。       ____      ____      ____    ____    ____
74． 经常与人争论。                    ____      ____      ____    ____    ____
75．单独一人时神经很紧张。              ____      ____      ____    ____    ____
76．别人对您的成绩没有做出恰当的评价。  ____      ____      ____    ____    ____
77． 即使和别人在一起也感到孤单。        ____      ____      ____    ____    ____
78．感到坐立不安心神不定。              ____      ____      ____    ____    ____
79． 感到自己没有什么价值。             ____      ____      ____    ____    ____
80．感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。____      ____      ____    ____    ____
81．大叫或摔东西。                      ____      ____      ____    ____    ____
82．害怕会在公共场合昏倒。               ____      ____      ____    ____    ____
83． 感到别人想占您的便宜。             ____      ____      ____    ____    ____
84．为一些有关性的想法而很苦恼。        ____      ____      ____    ____    ____
85．您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。____      ____      ____    ____    ____
86．感到要很快把事情做完。              ____      ____      ____    ____    ____
87． 感到自己的身体有严重问题。          ____      ____      ____    ____    ____
88． 从未感到和其他人很亲近。            ____      ____      ____    ____    ____
89． 感到自己有罪。                     ____      ____      ____    ____    ____
90． 感到自己的脑子有毛病。             ____      ____      ____    ____    ____