2023年10月，一艘LPG运输船完成乙烯货物装载后，船员发现有液体从货物管汇泄漏出来，在处理过程中，船上燃起了大火，导致两名船员一死一重伤。
近日，巴哈马海事局（BMA）发布了关于这起一年前发生的伤亡事故的调查报告。
事故概述
事故发生当日凌晨3点多，这艘LPG运输船在港口完成了乙烯货物装载，轮机员开始在打开的管汇上固定盲板，此时身处货物控制室的大副要求他陪同货物检验员完成货物取样，他停下了手头的工作。
大约在同一时间，一名值班船员开始从货物管汇上收起便携式消防设备（消防带和便携式干粉灭火器）。
4:00时，他与另一名值班船员交接了工作，此时，轮机员也回到了管汇处，发现货物泄漏。
刚刚交接完工作的值班船员也闻到并看到了这一情况。
随后，轮机员打开了管汇泄放阀，清晰地看到阀门后面有货物后又将其关闭。
紧接着，他叫来值班船员协助他拧紧管汇盲板上的螺栓。
但是货物仍在泄漏，值班船员就询问是否安装了垫片，轮机员不确定（而且无法通过视觉判断），于是他返回压缩机间取垫片。
4:23时，值班船员回到管汇处，轮机员紧随其后。他们一起开始拆卸盲板，以便安装垫片。
轮机员重新打开了泄放阀，将大量货物排放到滴油盘中。
4:27时，值班船员远离从滴油盘中升腾起的货物蒸气去呼吸新鲜空气，这时货物蒸气被点燃，形成了一个火球，吞噬了管汇平台，并且很快蔓延成直径超过10米的大火。
▲图源/BMA
离得稍远的值班船员受了伤，但没有失去行动能力，他跳过围栏逃离火场，落在了船舶和码头之间的护舷上，受了重伤。
而轮机员则在火灾发生5天后，因烧伤并发症不幸死亡。
船上的自动喷水系统未能正常运行，船员们在17分钟后扑灭了大火。
事故原因
事故调查发现，在货物取样过程中，由于阀门未正确布置，乙烯进入了管汇。
乙烯从盲板中泄漏出来，并且在管汇泄放阀打开时暴露在了大气中。
点火源无法确定，但当时用在管汇上的扳手并不适合与高易燃性货物一起使用，因为存在产生火花的风险，而其他不产生火花的工具又不能完成这项作业。
此外，轮机员当时穿着一件可能产生静电的防寒夹克。
这件防寒夹克是上一次船舶干船坞期间由船舶代理直接购买的，不符合船公司对个人防护装备的要求。
轮机员当时正处于船公司的初始试用期。
他的行为和能力令人担忧，而且还在没有协助或监督的情况下在复杂系统上作业。
他违背指导意见，将货物排入了滴油盘（导致与大气接触）。
船公司的停工授权没有起作用，注意到管汇有液体货物泄漏的船员没有一个认为自己有权阻止上级的工作。
船舶自动喷水系统的喷头发生了堵塞，进一步影响了灭火工作。
船员认为货物装卸作业完成后火灾风险已经降低，于是放松了船上和岸上的消防准备。
应对措施
事故发生后，船公司采取了以下措施：
❖ 对安全管理体系进行全面审查；
❖ 在整个船队推行“救生规则”；
❖ 更新了油轮上个人防护设备的要求；
❖ 全面检查危险区域的工具控制（包括无火花工具的供应和位置说明）；
❖ 调整了通用风险评估，将人的因素纳入其中；
❖ 调整货物作业计划，全面覆盖从抵港到离港的关键作业阶段；
❖ 在压缩机间和货物控制室提供模拟计划；
❖ 增加了固定喷水系统的测试频率，并改进了管路更换计划；
❖ 在整个船队分享从事故中吸取的经验教训；
❖ 在船上举办了关于停工授权、领导力、风险评估和工前会的研讨会。
此外，船公司还正在推进实施货物审计流程、修改招聘和入职流程以及实施质量安全计划等工作。
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