“大舜”轮火灾沉没事故调查报告



1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业－－烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人（40名船员，264旅客）中22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内共282人遇难，直接经济损失约6000万元。

　　一、船舶及公司的基本情况
　　（一）“大舜”轮概况
　　总吨：9843； 净吨：5118；
　　载重吨：2888吨； 总长：126.23米；
　　型宽：20.0米； 型深：6.7米；
　　空载/满载吃水：3.93/5.408米；
　　空载/满载排水量：4915/7803吨；
　　设计航速：18.5节（海里/小时）；
　　乘客定额：520人；
　　主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V;
　　主机功率：4629千瓦*2；
　　建造日期：1983年4月20日；
　　建造地点：日本内海造船株式会社。
　　船籍港：烟台。
　　该轮1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，为烟台至大连班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效，开航时适航。
　　（二）公司概况
　　“大舜”轮的船东、经营人和管理人－－烟在公司，为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司控股。烟大公司拥有客滚船9艘。
　　二、事故经过
　　1999年11月24日1320时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262人，另有2名未购船票的儿童），船员40人，各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。当天1100时烟台气象台寒潮警报：“受西伯利亚一股较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7－8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”
　　1341时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。
　　1345时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。
　　1500时，船位37°53.0'N/121°34.5'E，风力7－8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。
　　1503时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既没有派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，当即决定掉头返航，回烟台港避风。
　　1520时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56.0'N/121°36.2'E,船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇达三十度，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。
　　1621时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有控明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。
　　1630时，船位37°41.5'N/121°37.4'E,船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。后来，D甲板火势蔓延至上一层的C甲板，C甲板压力水雾灭火系统亦被开启。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟在公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往求助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。
　　1635时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。通往舵机间的通道被大火封堵，无法启用应急舵，船舶处于失控状态。
　　1645时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的临时指挥部）接烟大公司险情报告并立即报告中国海上搜救中心和山东省、烟台市有关领导；通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。
　　出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共17艘，除“烟救13”和“岱江”两轮外，其他船舶均未能出港或未能抵达“大舜”轮遇险海域。
　　1725时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节（长度27.5米）入水。至船舶倾覆时止，平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。
　　1730时，途经的空载杂货船“岱江”轮，受命抵达现场施救。因风浪太大，操纵困难，救助失败。此后该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。
　　1921时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带，先后5次在下风舷接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败。此过程持续约2小时。此后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。
　　1930时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船上没有再组织到甲板集中。
　　2045时，在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9－10级，阵风11级，狂浪。
　　2130时，“大舜”轮火势加大而无法控制，并引燃B甲板（载客甲板，从上数第二层）的被服仓库。
　　2300时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水。同时船体左倾加剧。
　　2338时，船体左倾加剧到90度，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向320°，船位37°28.5'N/121°47.6'E,当时水深约21米（含潮高4米）。

三、事故原因
　　（一）气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因
　　受西伯利亚强冷空气影响，烟台市从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7－8级，约1700时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日1400时8.2℃降至25日0800时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，2300时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒坍，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9－10级，阵风11级，浪高5.5-7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至遇难。同时也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或使航行时间大幅延长。
　　（二）船长决策失误，操纵不当是这起事故的主要原因
　　1、“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但是船长对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够的认识和准备，盲目指挥船舶开航出港。离港后不到2小时遇大风大浪认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风。导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生的火花或汽车电源线短路打火引起火灾。进而导致舵机因通往舵机间的通道被大火封堵而无法启用，船舶失控。
　　2、船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移；使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。
　　3、船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D甲板压力水雾灭火系统，且未能关闭艉部的一个通风筒，影响了灭火效果。
　　4、在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，又因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。
　　5、船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，没有及时宣布弃船，也没有组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客扣在舱内。
　　（三）车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因
　　1、“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆货车的总额定载重为225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。
　　2、经对打捞起的“大舜”轮沉船进行验证：C甲板汽车舱内甲板地铃350个，其中327个完好无损，14个受外力切割，9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱内甲板地铃357个，其中325个完好无损，30个地铃无铃无环，2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有有效系固，造成车辆及货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。