附录A5—Ⅰ

    在根据标准A5.1.3第一款向船舶发证以前必须经过检查并经船旗国批准的海员的工作和生活条件：

    最低年龄

    体检证书

    海员资格

    海员就业协议

    使用任何有许可证的或经发证或管理的***招募和安置服务机构

    工作时间或休息时间

    船舶配员水平

    起居舱室

    船上娱乐设施

    食品和膳食服务

    健康和安全及事故预防

    船上医疗

    船上投诉程序

    工资支付

    附录A5—Ⅱ

    海事劳工证书

    （注：本证书后应附有海事劳工符合声明）

    本证书系根据《2006年海事劳工公约》（以下简称公约）第五条和标题5的规定，

    经    政府授权，

   （船舶有权悬挂其旗帜国家的全称）

    由    签发

    （根据公约规定正式授权的主管当局或认可组织的全称和地址）

    船舶细节

    船名

    船舶编号和呼号

    船籍港

    登记日期

    总吨位①

    国际海事组织编号

    船舶类型

    船东②名称和地址

    兹证明：

    1.本船舶已经过检查和核验，符合公约要求和所附《海事劳工符合声明》的规定。

    2.检查结果表明公约附录A5—Ⅰ中所规定的海员工作和生活条件符合上述国家实施公约的国家要求。这些国家要求被纳入《海事劳工符合声明》的第Ⅰ部分中。

    本证书有效期至    ，但取决于根据公约的标准A5.1.3和A5.1.4进行的检查。

    只有后面附有在    （地点）于    （时间）签发的《海事劳工符合声明》，本证书才有效。

    本证书所依据的检查的完成日期为    。

    签发地点

    签发日期

    经正式授权签发此证书的官员签字

    （签发当局的钢印或盖章）

①对于国际海事组织通过的吨位丈量临时表格所包括的船舶，总吨位为包括在《国际吨位证书（1969）》“备注”栏中的总吨位。见公约第二条第一款第（三）项。

②“船东”系指船舶所有人或从船舶所有人那里承担了船舶经营责任并在承担这种责任时已同意接受船东根据本公约所承担的职责和责任的另一组织或个人，如管理人、代理或光船承租人，无论是否有其他组织或个人代表船东履行了某些职责或责任。见公约第二条第一款第（十）项。

    强制性中期检查以及任何附加检查（如要求）的签注

    兹证明，本船舶已按公约标准A5.1.3和A5.1.4经过检查，检查结果表明公约附录A5—Ⅰ所述的海员工作和生活条件符合前述国家实施公约的国家要求。

    中期检查：签字

    （应在第二个和第三个周年日之间完成）（经授权的官员签字）

    地点

    日期

    （当局的钢印或盖章）

    附加签注（如要求）

    兹证明，按公约标准A3.1第三款的要求（重新登记或起居舱室的实质性改动）或出于其他原因，本船舶需受到一次附加检查以核验该船继续符合实施公约的国家要求。

    附加检查：签字

    （如要求）（经授权的官员签字）

    地点

    日期

    （当局的钢印或盖章）

    附加检查：签字

    （如要求）（经授权的官员签字）

    地点

    日期

    （当局的钢印或盖章）

    附加检查：签字

    （如要求）（经授权的官员签字）

    地点

    日期

    （当局的钢印或盖章）

    2006年海事劳工公约

海事劳工符合声明  第Ⅰ部分

    （注：本声明必须附于船舶的海事劳工证书之后）

    在    （填入公约第二条第一款第一项定义的主管当局的名称）的授权下签发

    就《2006年海事劳工公约》的规定而言，下述船舶：

    船名     国际海事组织编号     总吨位

    与公约标准A5.1.3保持一致。

    以下签字者谨代表上述主管当局声明：

    （1）《2006年海事劳工公约》的规定已充分体现在下述国家要求之中。

    （2）这些国家要求收录在下文所述的国家规定中。凡必要时提供了关于这些规定内容的解释。

    （3）根据第六条第三款和第四款的任何实质上等效的细节已列明〈下文所列的相应国内要求下〉〈下文为此目的而设的一节中〉（划去不适用的陈述）。

    （4）主管当局根据标题3所准予的任何免除情形在下文专门部分明确指出。

    （5）在有关要求中还提及了国家立法中对任何船舶类型的具体要求。

    1.最低年龄（规则1.1）

    2.体检证书（规则1.2）

    3.海员的资格（规则1.3）

    4.海员就业协议（规则2.1）

    5.使用任何经许可或发证或管理的***招募和安置服务机构（规则1.4）

    6.工作时间或休息时间（规则2.3）

    7.船舶配员水平（规则2.7）

    8.起居舱室（规则3.1）

    9.船上娱乐设施（规则3.1）

    10.食品和膳食服务（规则3.2）

    11.健康和安全及事故预防（规则4.3）

    12.船上医疗（规则4.1）

    13.船上投诉程序（规则5.1.5）

    14.工资支付（规则2.2）

    姓名：

    职务：

    签字：

    地点：

    日期：

    （当局的钢印或盖章）

    实质上等效

    （注：划去不适用的陈述）

    除上述内容外，按公约第六条第三款和第四款规定的实质上等效记录如下：（如适用，请填入描述）

    未准许等效。

    姓名：

    职务：

    签字：

    地点：

    日期：

    （当局的钢印或盖章）

    免除

    （注：划去不适用的陈述）

    主管机关根据公约标题3的规定准许的免除如下：

    未准许免除。

    姓名：

    职务：

    签字：

    地点：

    日期：

    （当局的钢印或盖章）

    海事劳工符合声明第Ⅱ部分

    为确保检查之间持续符合所采取的措施

    在后附本声明的《海事劳工证书》中具名的船东制定了以下措施来确保检查之间的持续符合要求：

    （为确保符合第Ⅰ部分中的各项要求而制定的措施陈述如下）

    1.最低年龄（规则1.1）            □

    2.体检证书（规则1.2）            □

    3.海员的资格（规则1.3）          □

    4.海员就业协议（规则2.1）         □

    5.使用任何经许可或发证或管理的***招募和安置服务机构（规则1.4）□

    6.工作时间或休息时间（规则2.3）  □

    7.船舶配员水平（规则2.7）        □

    8.起居舱室（规则3.1）            □

    9.船上娱乐设施（规则3.1）        □

    10.食品和膳食服务（规则3.2）     □

    11.健康和安全及防止事故（规则4.3）□

    12.船上医疗（规则4.1）           □

    13.船上投诉程序（规则5.1.5）     □

    14.工资支付（规则2.2）           □

    我特此证明，为确保检查之间持续符合第Ⅰ部分所列的要求而制订了上述措施。

    船东①姓名：

    公司地址：

    授权签字人姓名：

    职务：

    授权签字人签字：

    日期：

    （船东的钢印或盖章）

    上述措施已经过    （填入主管当局或正式认可组织的名称）审查，并且在对船舶进行检查后，确定已满足了标准A5.1.3第十款第（二）项关于确保最初和持续符合本声明第Ⅰ部分所列要求的目标。

    姓名：

    职务：

    地址：

    签字：

    地点：

    日期：

    （当局的钢印或盖章）

    临时海事劳工证书

    本证书系根据《2006年海事劳工公约》（以下简称公约）第五条和标题5的规定，

    经    政府授权（船舶有权悬挂其旗帜的国家的全称）

    由    签发（根据公约的规定正式授权的主管当局或认可组织的全称和地址）

    船舶细节

    船名

    船舶编号或呼号

    船籍港

    登记日期

    总吨位②

    国际海事组织编号

    船舶类型

    船东名称和地址

    兹证明，就公约标准A5.1.3第七款而言：

    （1）本船舶已对本公约附录A5-Ⅰ所列事项进行过合理和实际可行的检查，并考虑到了下文（2）、（3）和（4）项的核验；

    （2）船东已向主管当局或认可组织表明本船舶有遵守公约的适当程序；

    （3）船长熟悉公约的要求以及实施公约的责任；

    （4）制作《海事劳工符合声明》的相关信息已提交给主管当局或认可组织。

    本证书有效期至，但取决于根据标准5.1.3和5.1.4进行的检查。

    上面（1）中所述之检查的完成日期为

    签发地点签发日期

    经正式授权签发临时证书的官员签字

    （发证当局的钢印或盖章）

    ①“船东”系指船舶所有人或从船舶所有人处承担了船舶经营责任并在承担这种责任时已同意接受船东根据本公约所承担的职责和责任的另一组织或个人，如管理人、代理或光船承租人，无论是否有其他组织或个人代表船东履行了某些职责或责任。见公约第二条第一款第（十）项。

②对于国际海事组织通过的吨位丈量临时表格所包括的船舶，总吨位为包括在《国际吨位证书（1969）》“备注”栏中的总吨位，见公约第二条第一款第（三）项。

 附录A5-Ⅲ

    成员国港口的被授权官员在根据标准A5.2.1开展港口国检查时将进行详细检查的一般领域：

    最低年龄

    体检证书

    海员资格

    海员就业协议

    使用任何有许可证的或经发证或管理的***招募和安置服务机构

    工作时间或休息时间

    船舶配员水平

    起居舱室

    船上娱乐设施

    食品和膳食服务

    健康和安全及事故预防

    船上医疗

    船上投诉程序

    工资支付

    附录B5-Ⅰ国家声明样本

    见2006年海事劳工公约导则B5.1.3第五款

    海事劳工符合声明第Ⅰ部分

    （注：本声明必须附在船舶的海事劳工证书之后）

    在××××××国海运部的授权下签发

    就《2006年海事劳工公约》的规定而言，下述船舶：

    船名       国际海事组织编号    总吨位

 M.S.EXAMPLE        12345           1,000

    与公约标准A5.1.3保持一致。

    以下签字者谨代表上述主管当局声明：

    （1）《2006年海事劳工公约》的规定已充分体现在下述国家要求之中。

    （2）这些国家要求收录在下文所述的国家规定中；凡必要时提供了关于这些规定内容的解释。

    （3）根据第六条第三款和第四款的任何实质上等效的细节已列明〈下文所列的相应国家要求下〉〈下文为此目的而设的一节中〉（划去不适用的陈述）提供。

    （4）主管机关根据标题3所准予的任何免除情形在下文专门部分明确指出。

    （5）在有关要求中还提及了国家立法对任何船舶类型的具体要求。

    1.最低年龄（规则1.1）

    经修正的《航运法》1905年第123号（以下称法律）第十章；2006年航运法规（以下称法规）第1111-1222条。

    最低年龄为公约中所述的最低年龄。

    除非海运部（以下称部）批准了一个不同的时段，“夜间”系指晚9点至早6点。

    关于仅限于18岁或以上的人员从事危害性工作的例子列于下表A。对于货船来说，任何18岁以下的人都不得在船舶平面图（将附在本声明之后）中标识为“危险区域”的区域内工作。

    2.体检证书（规则1.2）

    法律第十一章；法规第1223-1233条。

    凡适宜，体检证书应符合《1978年海员培训、发证和值班标准国际公约》（《STCW公约》）的要求，在其他情况下，经过相应必要调整后适用《1978年海员培训、发证和值班标准国际公约》（《STCW公约》）的要求。

    经部批准的清单上的合格眼镜商可以签发视力证书。

    按导则B1.2.1中所述的国际劳工组织和世界卫生组织（ILO/WHO）导则进行体检。

    海事劳工符合声明第Ⅱ部分

    为确保在检查之间持续符合所采取的措施

    在后附本声明的海事劳工证书中具名的船东制定了以下措施以确保检查之间的持续符合要求。

    （为确保符合第Ⅰ部分中的各项要求而制定的措施陈述如下）

    1.最低年龄（规则1.1）□X

    每一海员的出生日期应在船员清单中的姓名旁注明。

    在每次航程开始时由船长或代表船长的高级船员（以下称主管高级船员）核查清单，并记录核查的日期。

    在受聘时，每名18岁以下的海员收到一份禁止其从事夜间工作或从事被特别列为危险性工作（见上文第Ⅰ部分第1节）或任何其他危险性工作的通知，并要求该海员在有疑问时与主管高级船员协商。经海员签署“收到并已阅”字样的该通知副本，连同签字日期，由主管高级船员保存。

    2.体检证书（规则1.2）    □X

    体检证书应与主管高级船员负责准备的记述船上每一船员职务、当前体检证书的日期和有关证书上记录的海员健康状况的清单一并由主管高级船员在严格保密的条件下保管。

    在对海员身体是否适合某一特定职责或某些职责可能存在疑问的情况下，主管高级船员咨询海员的医生或另一名合格的执业医生，并记录该执业医生的结论概要以及执业医生的姓名、电话号码和咨询日期。