姓名

汉语拼音

性别

贴照片处

身份证件号码

出生日期

年   月   日

国籍

出生地

联系电话

联系地址

航海教育学历

或培训

院校名称：                              专业：          

毕业证/培训证明编号：                   毕业/结业日期：

健康证明

编号：                     签发机构：                        签发日期：

最近五年

主要海上

服务资历

职 务

船 名

船舶种类

航区/机种

总吨或主机功率

上船任职日期

解职离船日期

申请培训合格证书

现持培训合格证书

证书号码：          签发机关：          签发日期：

申请类别

□初次申请     □再有效换证      □信息变更     □污损补发     □遗失补发

证书项目

申请项目

已持证项目

新增项目

通过考试

满足资历

通过更新

备注

Z01

Z02

Z03

Z04

Z05

Z06

Z07

Z08

Z09

T01

T02

T03

T04

T05

T06-1

T06-2

T06-3

T07

T08-1

T08-2

T08-3

T08-4

T08-5

T09

T10

T11

T12

T13

T14

申请适任证书

现    持

适任证书

航区：       等级：      职务：       证书号码：        签发日期：

（GMDSS适任证书）职务：           证书号码：          签发日期：

申请类别

□初次申请      □再有效换证       □信息变更     □污损补发      □遗失补发

申请适任证书

航区：          等级：         职务：       取消限制项目：

申请海员证

原海员证号码

原海员证有效期截至日

原海员证状态

□遗失、被盗     □损毁          □注销  

海员证批件号（适用时）

申请类别

□初次申请     □换发、补发  □信息变更  □重新签发

证书类别

□国际航线     □特殊航线      □渔业船员

申办期限

证书邮寄

□是     □否

如邮寄,邮寄地址

□本人地址    □单位地址

承诺

已知晓申请□适任证书□培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间未发生负有主要责任一般事故及以上等级事故。若申请材料内容存在虚假，后果自负。

申请人（个人）：　　　      　（签名）   单位经办人：               （单位盖章）    年　　月　　日

本单位□本人□承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。如有不实本单位□本人□愿承担相应的法律责任。

                                          __________________（盖章或签字）  年  月  日          

代(申)办单位信息

单位名称

联系人及联系电话

单位地址

合同（或协议）期限

合同（或协议）编号

附送材料

□1.有效身份证明文件及其复印件              □2.海船船员健康证明                                                                                                                        

□3.符合海事管理机构要求的照片              □4.《船员服务簿》及其复印件                                                       

□5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件      □6.考试评估合格证明                                                                      

□7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件  □8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》                                             

□9.《海船船员培训合格证书》及其复印件      □10.培训合格证项目培训证明

□11.无法律、行政法规规定的禁止公民出境情形的证明；（免于提交）

□12.申请人符合标准的电子证件照片、手写签名及指纹信息；（无重大变化，一次采集适用十年）

□13.有效的劳动合同或服务合同、上船协议及其复印件（适用时）

□14.《海员证补发情况说明》（适用于遗失、被盗、损毁补发）

□15.其它有关材料及其复印件（如遗失公告等）                                   

□16.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）   

备注：

1.提交的材料□内填√；未提交或不适用的材料□内填×。

2. 第1、2、7、11、12、13、14、16适用于申请海员证；第1-9项，第13、 15、16项适用于申请适任证书；第1-4项，第9、10、13、15、16项适用于申请培训合格证书。