致命的三分钟
——某轮因主机失控酿成重大事故
1996年寒冬的一天，著名的密西西比河像往常一样，河中穿梭着大大小小的船只，两岸矗立着各式各样的建筑，95.2海里处正是一个河道的急转弯处，临岸而建的停车场、超级市场是由几个高大钢筋水泥柱支撑，向河口方向几百米，一个大型客渡船正泊在岸边，迎接着熙熙攘攘的人群，上游不远处，便是著名的新奥尔良大桥。
谁也没有想到，14时06分，满载着64,000吨货物，正以12.5节的速度顺流而下的某某轮突然主机停车，直奔河边的停车场和超级市场而去，尽管14时09分，该轮己恢复了主机的运行，但为时己晚。14时10分，该轮成45方向沿着岸边先后撞倒了超级市场和停车场，所幸船舶撞岸后，因水浅最后沿岸坐浅，如果再往前30米，撞到正在营运的大型客渡船，其后果不堪设想。也正因船在冲向岸边的几分钟里引水员长时间的气笛呜叫，惊醒了商场的人员，有了可以撤离的时间，否则超市和停车场的倒塌除了物质的损失外，更会引起人员的伤亡。
谁也没有想到，某某轮的撞岸是因主管轮机人员的“有意”或“无意”的失误造成的，而这种“失误”所付出的代价是沉重的。某某轮自身花了120万美元的修理费和56天的修期，保险公司为此案赔付了约5000万美元，6年多过去了，此案仍未定全结案，此教训不可谓不刻骨铭心。
一、 事故经过
某某轮(1989年日本造，主机型号SULZER 5RTA62，9800BHP 81RPM，可在驾驶台及机舱控制室操纵主机)，1996年12月14日 10时40分在引水的引领下，从密西西比河(135海里处) LAPACE锚地出发，满载64,000吨货物，顺流而下，意欲出河口返东南亚卸货，11时03分主机转至驾驶台控制，11时30分主机使用港内全速(72.5RPM)，14时06分主机机油泵低压报警，并随即主机自动停车，时值船舶刚过新奥尔良大桥，14时07分驾驶台值班人员感到船舶振动且主机只有30RPM左右，即询问机舱控制室，并将控制转向机舱，另一台机油泵在自动备用位置，但没有起动，机舱人员随即人工起动备用油泵，虽然于14时09分主机重新起动，恢复运行，但此时为时己晚，某某轮的船艏己扫过河岸的停车场和商店，14时11分某某轮沿岸边坐浅，再也无法移动了。
二、 主机停车的原因分析
1)主机机油系统压力长期偏低
该轮主机机油的正常工作压力设计为0.25~0.3MP，报警压力为0.25MP，压力底至0.23MP时，主机自动停车。主机机油泵的出口压力为0.33MP左右。经二级滤器后，压差为0.06~0.07MP(正常压差为0.03~0.04MP ),故机油进主机实际压力为0.26~0.27MP，与报警压力和自动停车的压力太接近。
2) 主机机油泵的自动转换未起作用
该轮主机油泵的自动转换采用压力型开关，压力源来自进主机机油管路上，自动转换压力设定为0.24MP，压差为0.03MP，该自动转换装置具有下列三个特点。
(a)初次起动泵后，只要压力超过0.27MP，另一台泵已置 摫赣脭位置，系统压力低于0.24MP时，另一台泵就会自动起动投入运行。
(b)初次起动泵后，在规定的时间内(原可设定时间为起动后的10~30分钟)，油压仍未达到0.27MP以上，如另一台泵在该时间内己置于备用位置，那么另一台泵就会自动投入运行。
(c)初次起动泵后，在设定的时间以后，才将另一台泵于 摫赣脭位置，如果油压不超0.27MP，那么当油压低于0.24MP时，另一台泵不会自动投入运行。如果油压超过0.27MP后，因某种原因，降至0.24MP时，另一台泵浦会自动投入运行。
由于一段时间以来，主机机油系统压力处在0.26~0.27MP之间(根据自动打印记录，报警前的机油压力为0.264MP)，油泵转换时间设定改成10秒，且在此时间后才将另一台泵置 摫赣脭位置(即上述 “（c）”的状况），故上述机油泵自动转换系统实际不起作用，尽管当时另一台机油泵处在 摫赣脭位置，直到机油压力低于0.23MP时，它亦未能投入运行(根据自动打印记录，14时09分主机恢复运行时，另一台机油泵是人工起动投入运行的)。
3)机油太脏，经滤器后压差太大
该轮主机机油由于分滤不当和漏入燃油等原因，先后造成粘度超过允许极限和滤器压差长期在0.06~0.07MP(正常应不超过0.04MP )。虽然压差报警值为0.09MP，但造成系统压力实际上只有0.26~0.27MP，而正是这较低的机油压力，加上主管人员对油泵自动转换功能的不了解，造成一旦机油压力降低，自动 摫赣脭的油泵形同虚设。
4)主机循环油柜油位太低
该轮主机循环油柜的容量为17.5M3，油深1.16M，油柜低位报警为9.3M3，油深0.6M。事发时，循环油柜实际存油7.5M3，油深0.44M，当时该轮顺流而下，船速在12.5节左右，在事故发生地正值大角度向右转弯，船舶向左倾斜，循环油柜内的机油吸口置油柜右侧，本来就过低的油位，加上船舶的左倾，造成置于右侧的机油吸口管抽空，这也就是直接造成机油压力低，主机自动停车的直接原因。
三、 教训
尽管主机停车只有三分钟的时间，但正是这致命的三分钟，令我们付出了惨重的代价，这种教训应当是刻骨铭心的。
1) 机油系统的管理不当是造成事故的潜在原因
轮机人员都明白如果把主机当作心脏的话，机油系统则是它的血液循环系统，一旦出了问题，将是致命的。该轮机油系统及机油的状况长时期处于不正常情况，如机油脏、粘度高、压力偏低等等，根据这种情况，事发前一个多月公司曾指令船上认真清洗机油循环柜，更换机油，并于96年11月5日得到了船上己清洗油柜和更换了机油的回复。事实上未清洗油柜，但为了不使新机油污染，有意加少了循环油柜的油量(准备另觅时间清洗油柜)，致使机油滤器前后的压差过大和系统压力偏低的问题没有得到根本解决，也因这种人为的减少循环油柜油量，埋下了祸根。
2) 油泵自动转换功能的不熟悉和错误设置是事故发生的催化剂
应当说，该轮的油泵自动转换功能的设置较目前通常的做法略有区别，通常使用系统压力源作为转换开关动力的转换装置。只要系统压力低于某个设定值，作为备用设备就会自动投入运行，而并不存在它投入运行后，一定要达到某个压力后，下次它才能再次具备 摫赣脭的功能，但是该轮的自动控制系统的说明是明确载有在各种状况下的转换功能的，但主管人员并没有去认真了解和掌握其性能。在实际运行中，由于机油压力偏低，有时频繁转换，主管人员为了省事，或者说为了避免警报反复鸣叫，将油泵转换时间的设定由原来的10~30分钟，调为10秒，其后果是由于设定时间太短，当起动泵浦后，往往10秒内不可能完成达到正常压力的过程，而又没有在10秒内将另一台泵置于 摫赣脭位置，故在10秒后将另一台泵置 摫赣脭位置。这样虽然减少 撈捣弊粩的困扰，且使它自动转换功能形同虚设(正如前面所述，由于压力未达0.27MP以上，故不会自动转换)。机油压力的保护失去了最重要的一道防线，这种 摵蠊麛船上主管人员是没有料到的，直到事发后也不明白，为什么那台明明置于 摫赣脭的油泵为何没有起动。
3) 机油循环柜油位过低是人为造成，是事故发生的直接原因
公司曾明确规定机油循环柜的油位在主机机油泵停泵时，应保持油柜总容量的70~75%，对于该轮来说，应是12.2~13.1M3，而事发时实际存油7.5M3，油深只有0.44M，而且为了防止低油位报警，主管人员将原来设定的0.6M油位报警作了调整。事实上当时主管人员明知油位偏低且己连续几个月的时间处于这种状况，船上亦存有足够的新机油，明知不能为而为之，那有不出事故?
某某轮因主机失控，导致重大事故，在当年的中外报上曾经热闹过一阵，每一个了解事故经过的业内人士无不为此感到难过。你也许可以说当时船速太快，引水员采取大转向的位置太靠近岸边。你也可以说这次机油位低与船左倾(机油泵吸口设在右边)这二者刚好凑在一起，有点巧合。但这一切都不是理由，不按“规矩”办事，就一定会“碰壁”。愿我们所有的轮机人员都记住这惨痛的教训，脚踏实地的做好每一件事，悲剧永远不再重演。
——某轮因主机失控酿成重大事故
1996年寒冬的一天，著名的密西西比河像往常一样，河中穿梭着大大小小的船只，两岸矗立着各式各样的建筑，95.2海里处正是一个河道的急转弯处，临岸而建的停车场、超级市场是由几个高大钢筋水泥柱支撑，向河口方向几百米，一个大型客渡船正泊在岸边，迎接着熙熙攘攘的人群，上游不远处，便是著名的新奥尔良大桥。
谁也没有想到，14时06分，满载着64,000吨货物，正以12.5节的速度顺流而下的某某轮突然主机停车，直奔河边的停车场和超级市场而去，尽管14时09分，该轮己恢复了主机的运行，但为时己晚。14时10分，该轮成45方向沿着岸边先后撞倒了超级市场和停车场，所幸船舶撞岸后，因水浅最后沿岸坐浅，如果再往前30米，撞到正在营运的大型客渡船，其后果不堪设想。也正因船在冲向岸边的几分钟里引水员长时间的气笛呜叫，惊醒了商场的人员，有了可以撤离的时间，否则超市和停车场的倒塌除了物质的损失外，更会引起人员的伤亡。
谁也没有想到，某某轮的撞岸是因主管轮机人员的“有意”或“无意”的失误造成的，而这种“失误”所付出的代价是沉重的。某某轮自身花了120万美元的修理费和56天的修期，保险公司为此案赔付了约5000万美元，6年多过去了，此案仍未定全结案，此教训不可谓不刻骨铭心。
一、 事故经过
某某轮(1989年日本造，主机型号SULZER 5RTA62，9800BHP 81RPM，可在驾驶台及机舱控制室操纵主机)，1996年12月14日 10时40分在引水的引领下，从密西西比河(135海里处) LAPACE锚地出发，满载64,000吨货物，顺流而下，意欲出河口返东南亚卸货，11时03分主机转至驾驶台控制，11时30分主机使用港内全速(72.5RPM)，14时06分主机机油泵低压报警，并随即主机自动停车，时值船舶刚过新奥尔良大桥，14时07分驾驶台值班人员感到船舶振动且主机只有30RPM左右，即询问机舱控制室，并将控制转向机舱，另一台机油泵在自动备用位置，但没有起动，机舱人员随即人工起动备用油泵，虽然于14时09分主机重新起动，恢复运行，但此时为时己晚，某某轮的船艏己扫过河岸的停车场和商店，14时11分某某轮沿岸边坐浅，再也无法移动了。
二、 主机停车的原因分析
1)主机机油系统压力长期偏低
该轮主机机油的正常工作压力设计为0.25~0.3MP，报警压力为0.25MP，压力底至0.23MP时，主机自动停车。主机机油泵的出口压力为0.33MP左右。经二级滤器后，压差为0.06~0.07MP(正常压差为0.03~0.04MP ),故机油进主机实际压力为0.26~0.27MP，与报警压力和自动停车的压力太接近。
2) 主机机油泵的自动转换未起作用
该轮主机油泵的自动转换采用压力型开关，压力源来自进主机机油管路上，自动转换压力设定为0.24MP，压差为0.03MP，该自动转换装置具有下列三个特点。
(a)初次起动泵后，只要压力超过0.27MP，另一台泵已置 摫赣脭位置，系统压力低于0.24MP时，另一台泵就会自动起动投入运行。
(b)初次起动泵后，在规定的时间内(原可设定时间为起动后的10~30分钟)，油压仍未达到0.27MP以上，如另一台泵在该时间内己置于备用位置，那么另一台泵就会自动投入运行。
(c)初次起动泵后，在设定的时间以后，才将另一台泵于 摫赣脭位置，如果油压不超0.27MP，那么当油压低于0.24MP时，另一台泵不会自动投入运行。如果油压超过0.27MP后，因某种原因，降至0.24MP时，另一台泵浦会自动投入运行。
由于一段时间以来，主机机油系统压力处在0.26~0.27MP之间(根据自动打印记录，报警前的机油压力为0.264MP)，油泵转换时间设定改成10秒，且在此时间后才将另一台泵置 摫赣脭位置(即上述 “（c）”的状况），故上述机油泵自动转换系统实际不起作用，尽管当时另一台机油泵处在 摫赣脭位置，直到机油压力低于0.23MP时，它亦未能投入运行(根据自动打印记录，14时09分主机恢复运行时，另一台机油泵是人工起动投入运行的)。
3)机油太脏，经滤器后压差太大
该轮主机机油由于分滤不当和漏入燃油等原因，先后造成粘度超过允许极限和滤器压差长期在0.06~0.07MP(正常应不超过0.04MP )。虽然压差报警值为0.09MP，但造成系统压力实际上只有0.26~0.27MP，而正是这较低的机油压力，加上主管人员对油泵自动转换功能的不了解，造成一旦机油压力降低，自动 摫赣脭的油泵形同虚设。
4)主机循环油柜油位太低
该轮主机循环油柜的容量为17.5M3，油深1.16M，油柜低位报警为9.3M3，油深0.6M。事发时，循环油柜实际存油7.5M3，油深0.44M，当时该轮顺流而下，船速在12.5节左右，在事故发生地正值大角度向右转弯，船舶向左倾斜，循环油柜内的机油吸口置油柜右侧，本来就过低的油位，加上船舶的左倾，造成置于右侧的机油吸口管抽空，这也就是直接造成机油压力低，主机自动停车的直接原因。
三、 教训
尽管主机停车只有三分钟的时间，但正是这致命的三分钟，令我们付出了惨重的代价，这种教训应当是刻骨铭心的。
1) 机油系统的管理不当是造成事故的潜在原因
轮机人员都明白如果把主机当作心脏的话，机油系统则是它的血液循环系统，一旦出了问题，将是致命的。该轮机油系统及机油的状况长时期处于不正常情况，如机油脏、粘度高、压力偏低等等，根据这种情况，事发前一个多月公司曾指令船上认真清洗机油循环柜，更换机油，并于96年11月5日得到了船上己清洗油柜和更换了机油的回复。事实上未清洗油柜，但为了不使新机油污染，有意加少了循环油柜的油量(准备另觅时间清洗油柜)，致使机油滤器前后的压差过大和系统压力偏低的问题没有得到根本解决，也因这种人为的减少循环油柜油量，埋下了祸根。
2) 油泵自动转换功能的不熟悉和错误设置是事故发生的催化剂
应当说，该轮的油泵自动转换功能的设置较目前通常的做法略有区别，通常使用系统压力源作为转换开关动力的转换装置。只要系统压力低于某个设定值，作为备用设备就会自动投入运行，而并不存在它投入运行后，一定要达到某个压力后，下次它才能再次具备 摫赣脭的功能，但是该轮的自动控制系统的说明是明确载有在各种状况下的转换功能的，但主管人员并没有去认真了解和掌握其性能。在实际运行中，由于机油压力偏低，有时频繁转换，主管人员为了省事，或者说为了避免警报反复鸣叫，将油泵转换时间的设定由原来的10~30分钟，调为10秒，其后果是由于设定时间太短，当起动泵浦后，往往10秒内不可能完成达到正常压力的过程，而又没有在10秒内将另一台泵置于 摫赣脭位置，故在10秒后将另一台泵置 摫赣脭位置。这样虽然减少 撈捣弊粩的困扰，且使它自动转换功能形同虚设(正如前面所述，由于压力未达0.27MP以上，故不会自动转换)。机油压力的保护失去了最重要的一道防线，这种 摵蠊麛船上主管人员是没有料到的，直到事发后也不明白，为什么那台明明置于 摫赣脭的油泵为何没有起动。
3) 机油循环柜油位过低是人为造成，是事故发生的直接原因
公司曾明确规定机油循环柜的油位在主机机油泵停泵时，应保持油柜总容量的70~75%，对于该轮来说，应是12.2~13.1M3，而事发时实际存油7.5M3，油深只有0.44M，而且为了防止低油位报警，主管人员将原来设定的0.6M油位报警作了调整。事实上当时主管人员明知油位偏低且己连续几个月的时间处于这种状况，船上亦存有足够的新机油，明知不能为而为之，那有不出事故?
某某轮因主机失控，导致重大事故，在当年的中外报上曾经热闹过一阵，每一个了解事故经过的业内人士无不为此感到难过。你也许可以说当时船速太快，引水员采取大转向的位置太靠近岸边。你也可以说这次机油位低与船左倾(机油泵吸口设在右边)这二者刚好凑在一起，有点巧合。但这一切都不是理由，不按“规矩”办事，就一定会“碰壁”。愿我们所有的轮机人员都记住这惨痛的教训，脚踏实地的做好每一件事，悲剧永远不再重演。
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